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Archivo por meses: septiembre 2007

AGRESIONES SANITARIAS

Comparto íntegramente con el secretario general de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos, Carlos Amaya, su diagnóstico de la “presión social, servicios de urgencia colapsados y sobre todo, la pérdida del principio de autoridad y del prestigio social del facultativo”. Y el remedio: “Una legislación que defienda la figura de quienes se ocupan de la salud de los ciudadanos y el adecuado reconocimiento de su trabajo “ como claves para atajar el problema de las agresiones médicas de raíz.

En pocos años médicos y enfermería han pasado de ser reverenciados y colmados de atenciones por parte de sus pacientes y familiares, a ser objeto de agresiones y amenazas por los mismos sujetos convirtiéndose en una epidemia laboral que afecta a todo el personal sanitario sin distinción aunque sea el colectivo enfermero el mas agredido, con uno de cada tres enfermeros víctimas de ataques.

En el año 2006 , el Servicio Andaluz de Salud registró 1.005 agresiones, tanto físicas como verbales, a médicos, enfermeros, auxiliares o celadores. Los ataques de pacientes y familiares descontentos con la atención o incluso de personas que vienen a robar al centro sanitario se producen especialmente en atención primaria . De las 1.005 agresiones de 2006, 245 consistieron en ataques físicos. Desde que en abril de 2005 el SAS implantó su Plan de Prevención y Atención de Agresiones se han registrado un total de 591 acometidas de violencia física.

En los últimos meses la estadística judicial no puede ser más preocupante: numerosos juzgados y tribunales han dictado sentencias condenando por amenazas y agresiones cometidos por pacientes contra este personal sanitario, pero con condenas mínimas que hacen destacar otras sentencias pioneras que se cuentan con los dedos de la mano: Seis meses de cárcel por intimidación dictada por la Audiencia Provincial por las amenazas con una navaja a un facultativo por negarse a extenderle la receta para unos ansiolíticos. Un pequeño matiz cumplirá la pena por tener antecedentes. Indemnización de 600 euros por daños morales al ser intimidado con una arma el facultativo que se negaba a prorrogar una baja laboral injustificada. Y pocas más.

El hecho de ratificar protocolos con diferentes Fiscalías por parte de las Corporaciones Sanitarias, como en el caso de Andalucía, Cataluña, Asturias, Extremadura, Castilla-La Mancha, Galicia y últimamente el País Vasco, en donde se habla de 240 casos anuales, no debe posicionarnos en una situación de optimismo como consecuencia de que se pueda facilitar el que las agresiones físicas o de intimidación grave al personal sanitario sean tipificadas como delito de atentado a funcionario público en ejercicio de sus funciones, en vez de ser consideradas como faltas, con las correspondientes penas si se condena por ello de hasta tres años de cárcel y no la imposición de “sanciones leves”, como ocurría hasta ahora.

Lamentablemente y aunque la Fiscalía tiene por misión promover la acción de la justicia en defensa de la legalidad, de los derechos de los ciudadanos y del interés público tutelado por la ley, de oficio o a petición de los interesados, así como velar por la independencia de los Tribunales y procurar ante éstos la satisfacción del interés social, la realidad es son los jueces y no los fiscales los que resuelven las controversias y quienes deciden el destino de un acusado, tomando en cuenta las evidencias o pruebas presentadas en un juicio, a través de las Sentencias. Son los jueces quienes tienen la potestad jurisdiccional, y sus únicos protocolos a seguir son los del imperio de la Ley.

Ante esta situación se han adoptado algunas medidas, tales como planes de atención y prevención frente a situaciones conflictivas con los ciudadanos en los centros sanitarios, creación de Registro de Agresiones, pólizas de seguros frente a las agresiones, pero todas ellas tienen en común su carácter paliativo ante actuaciones ya consumadas. Sería preciso abordar este grave problema en sus raíces, y entre las que se puede destacar la relajación en los modos y maneras en que pacientes y, sobre todo, familiares se comportan en los centros sanitarios y la permisividad con los mismos.

También el personal sanitario, con su ejemplo, debe transmitir la idea de respeto que se debe guardar en el centro sanitario. En este sentido, la vuelta al uso del “Vd.”, propugnada por el Editor de esta publicación , sería un paso nada anecdótico, pero indiscutiblemente la solución estará en la necesaria reforma legislativa, en donde médicos y enfermería tengan la misma condición de funcionarios, y profesionales sanitarios, sin la distinción de reconocer como “atentado” la violencia que sufren solamente los médicos y la consideración de la mayoría de los casos como falta, si no hay lesión física.

Publicado en Redacción Médica el viernes 28 de Septiembre de 2007. Número 633.AÑO III

LA ANULACIÓN DE DOS ARTÍCULOS DEL CÓDIGO DEONTOLÓGICO CATALÁN

Desde esta misma sección, y en concreto el 20 de septiembre de 2005, terminaba mi colaboración titulada “El menor maduro, eje del conflicto entre la normativa estatal y el Código Deontológico Catalán”, diciendo tras mis valoraciones entonces, que “esperaremos la jurisprudencia.

Y efectivamente, se ha dictado Sentencia por el Juzgado Contencioso Administrativo número 12 de Barcelona, anulando los artículos 33 y 59 del Código Deontológico de los Médicos Catalanes, aprobado en noviembre de 2004 por el Consejo de Médicos de Cataluña, y suspendidos como medida cautelar por el citado Juzgado de lo Contencioso Administrativo de Barcelona, por ser, dos normas que afectaban a la protección de la confidencialidad de la información respecto de los padres y los tutores de las menores que solicitaran el aborto o esterilización, apartándose de esta manera de la normativa estatal y en concreto la Ley 41/2002 de Derechos y Obligaciones de los Pacientes, entendiendo que el médico acogiéndose a estas disposiciones del Código Deontológico podría incurrir en responsabilidad penal y civil.


El recurso, interpuesto en mayo de 2005 por 112 médicos, liderados por la presidenta de ProVida, Dolors Voltas, se manifestaba contrario a los citados puntos al entender, en términos generales, que se justificaba recetar fármacos, realizar abortos y diagnosticar a menores sin el consentimiento necesario de padres y tutores.

El artículo 33 señala que el médico “en caso de tratar a un menor de edad y cuando considere que tiene suficiente madurez, deberá respetar la confidencialidad ante los padres y hacer prevalecer la voluntad del menor”.

Y según el artículo 59 del código, el médico “no practicará un aborto o esterilización sin el consentimiento libre y explícito del paciente (…), en especial cuando sea menor, pero con capacidad para comprender aquello que se consiente. Cuando no haya esta capacidad, hará falta el consentimiento de las personas vinculadas responsables”.

Contra la sentencia dictada cabe recurso por el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña, lo que ya ha sido anunciado, por su portavoz Jaume Padrós, y del que conocerá el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña.

Argumentaba entonces, desde estos Ecos y Comentarios que, fuera buena o mala la norma, lo que no enjuiciaba, la situación del menor maduro respecto de los casos específicos de interrupción voluntaria del embarazo, práctica de ensayos clínicos o las técnicas de reproducción asistida y esterilización previstos en la Ley Básica 41/2002 y por tanto de carácter obligatoria, para todas las Comunidades Autónomas, al ser norma estatal, imponía la obligación de intervención de los padres, y por tanto debía ser respetada, llamando extraordinariamente la atención, la redacción dada al Código Deontológico Catalán al margen de la Ley Superior, Básica del Estado.

Y comentaba al hilo del proyecto del nuevo Estatuto Catalán de Autonomía, de 18 de junio de 2006, que en el primero de sus títulos “De Derechos, deberes y principios rectores”, se aludía a derechos fundamentales contenidos en nuestra vigente Constitución, impropios de un Estatuto y si en cambio propios de otra nueva Constitución. El estatuto regula el derecho a vivir con dignidad, a la seguridad y autonomía de las personas, a su libertad, a la igualdad y al derecho a morir con dignidad, así como la libre decisión de la mujer en lo que concierne al propio cuerpo y a la salud reproductiva y sexual, lo que abrirá planteamientos nuevos sobre la eutanasia o el aborto.

Lógicamente todo ello será posible, y la muestra puede ser el Código Deontológico Catalán, si no es el Estado quien decide que competencias asume Cataluña, sino Cataluña quien decide, que competencias quedan en manos del Estado. El artículo 110 del proyecto de Estatuto establece que “corresponden a la Generalitat, en el ámbito de sus competencias exclusivas, de forma íntegra y excluyente, con el único límite que el de respetar las condiciones básicas a que se refiere el Art. 149.1 de la Constitución, la potestad legislativa, la potestad reglamentaria y la función ejecutiva”. El Art. 149.1 de nuestra carta Magna es el que regula las competencias exclusivas del Estado, que solo serán respetadas por la Generalitat, en sus condiciones básicas, quedando de esta forma la Legislación Básica del Estado no como principio rector al que atenerse como límite infranqueable, sino como una suerte de regla orientadora de doctrina general, ya que “la Generalitat podrá establecer políticas de forma íntegra y excluyente”, conforme establece el Art. 110 de Estatuto.

En el caso del Código Deontológico Catalán, el juez Eduard Patricio i Rallo ha sido concluyente: “No se pueden practicar abortos a las menores de edad no emancipadas sin el consentimiento de sus padres, de igual manera que no se les puede impedir a éstos ejercer bien la patria potestad en el caso de asistencia a los hijos a su cargo, ya sea por intoxicación etílica o por estupefacientes o por un diagnóstico de enfermedad con repercusiones vitales”.


“Los menores tienen indudablemente derecho a la información y a la intimidad, pero estos derechos no excluyen de entrada la patria potestad; hay que admitir que una norma colegial que permite negar la información a los padres no resulta admisible sin una cobertura legal expresa. Por tanto, la norma es plenamente aceptable en aquello que se refiere al deber de informar al menor, pero no en aquello que impone la confidencialidad a los padres o tutores”.

Tras repasar toda la legislación vigente, el juez también considera que “el planteamiento del artículo 33 resulta excesivamente genérico respecto al régimen legal del consentimiento; para comenzar, el Código Deontológico dispone el desplazamiento del consentimiento al menor sobre la base de un juicio de madurez del mismo, mientras que las leyes se refieren al concepto de comprensión intelectual y emocional”. Sobre el 59 afirma taxativamente: “No sigue el planteamiento de la ley 41/2002, ya que impone en todo caso el consentimiento del menor”. Haciendo valer la vigencia de Ley Básica y el orden jerárquico de las normas.


Publicado en Redacción Médica el Martes 25 de Septiembre de 2007. Número 630.AÑO III


24 DE OCTUBRE DE 2007: NUEVA ERA PARA LOS DATOS EN PAPEL

Hace aproximadamente un año publicábamos en esta misma columna un comentario titulado “Año 2007 y protección de datos”, resaltando las obligaciones a las que durante este año 2007 se deberían adecuar los responsables de los ficheros en soporte manual.

Son muchas las dudas que surgen entorno a esta nueva situación, que afecta de modo singular al sector sanitario, ya que existen muchas clínicas que todavía no han incorporado los procesos informáticos a su organización interna o que paralelamente mantienen un archivo en papel de sus historias clínicas o de la documentación de sus empleados.

La disposición adicional primera de la Ley Orgánica de Protección de Datos, establece que los ficheros no automatizados tendrán un plazo de 12 años para adecuarse a la normativa, periodo que empieza a contar desde el 24 de octubre de 1995, fecha de la Directiva 95/46/CEE, del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la Protección de las Personas Físicas en lo que respecta al Tratamiento de Datos Personales y a la Libre Circulación.

No obstante, a pesar de este plazo de 12 años, la situación a día de hoy, cuando queda poco más de un mes para el cumplimiento íntegro de la Ley, independientemente de la fecha de creación del fichero o del modo de archivo y custodia de los datos, es que todavía se desconocen las obligaciones a las que los responsables de estos ficheros deben someterse.

En primer lugar debe resaltarse que la inscripción de los ficheros en la Agencia Española de Protección de Datos no significa el cumplimiento de la normativa, ya que la Ley establece una serie de principios que deben ser observados en el tratamiento de los datos, desde que se procede a su recogida hasta que se destruyen.

En este sentido, hay que informar a los pacientes de la finalidad para la que sus datos se van a recoger y solicitar su consentimiento cuando sea necesario. Asimismo, se deben analizar las relaciones que se tengan con terceros en las que se comuniquen datos, ya que éstas sólo podrán llevarse a cabo en los términos establecidos por la Ley, y, aún tratándose de ficheros en papel, se debe cumplir el principio de seguridad, esto es, se debe disponer de una serie de medidas de seguridad que eviten la “alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado” y se deberán implementar las medidas de seguridad establecidas en el Real Decreto 994/1999 en la medida que sean aplicables al soporte manual.

Existe cierta indefinición acerca de las medidas de seguridad aplicables a los ficheros no informatizados, hecho que hasta la publicación y entrada en vigor del nuevo Reglamento de Protección de Datos (que probablemente se producirá a finales de este mismo año) genera cierta inseguridad jurídica. Este es uno de los motivos que está animando a los profesionales a modificar su organización interna y automatizar sus ficheros. Otro, sin duda, es la mayor seguridad que otorga la informatización, siempre que se haga con las medidas adecuadas, para el correcto archivo, tratamiento y custodia de la información de carácter personal.

A pesar de las obligaciones que impone la Ley y que serán nuevas para todos aquellos que utilicen el papel en el día a día, hay que tener en cuenta que la seguridad y todos los principios derivados de la Ley ayudarán a los profesionales a garantizar una correcta gestión de los datos que, sin duda, son el mayor activo de todas las empresas, más aún si se trata de historias clínicas y datos de salud.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 20 de Septiembre de 2007. Número 627.AÑO III


LA SEGURIDAD DEL PACIENTE : AVANCES Y DIFICULTADES

Uno de los temas que se tratarán en el XIV Congreso Nacional de Derecho Sanitario, el próximo octubre, será el de la seguridad de los pacientes. El problema de la seguridad clínica de los pacientes afecta globalmente al mundo de la salud y no sólo se constriñe a los centros sanitarios de los países desarrollados, los cuales informan de esta materia en la literatura médica internacional. Múltiples factores no sólo institucionales y humanos, sino también gubernamentales, académicos y tecnológicos relacionados con la atención de pacientes no son tenidos en cuenta durante el proceso de dispensación de la asistencia sanitaria y se traducen en riesgos latentes que cuando se concretan producen como consecuencia el error. La elaboración de una cultura institucional en seguridad clínica que genere en los profesionales sanitarios la adopción de prácticas seguras, es el punto de partida para disminuir al mínimo posible la incidencia de eventos adversos.

Pero en esta puesta al día, de avances y dificultades, ¿cuáles son las actuaciones y problemas más frecuentes de alto riesgo en seguridad clínica?

Los resultados de los procedimientos judiciales sobre responsabilidad profesional sanitaria ponen de manifiesto, las siguientes dos circunstancias:

Un pequeño porcentaje de casos en los que se dictaron sentencias estimatorias de la responsabilidad profesional del médico (entre un 3% y un 5%) se caracterizan porque, en el actuar profesional, se produjo un resultado inesperado muy poderoso que no hubiera podido ser impedido por anticipado.

Sin embargo, casi en el 95% de los restantes casos en que se produjo una sentencia estimatoria de la responsabilidad profesional de los facultativos, se apreció en la resolución judicial un fallo evidente en la decisión médica que se adoptó, o en el funcionamiento del sistema. Esos fallos del sistema se revelaron como muy frecuentes y constituyeron la inmensa mayoría de las infracciones de la seguridad clínica.

Esas infracciones de la seguridad clínica, que se manifiesta a través del estudio de las resoluciones judiciales sobre responsabilidad profesional tuvieron, en síntesis, las siguientes causas:

1.- Problemas derivados de los cambios de turno.

El intervalo que transcurre desde que un facultativo se incorpora a su turno y otro lo abandona suele es desde el punto de vista de la seguridad clínica como un período sumamente peligroso tanto para el profesional sanitario como para el paciente.

Al hacerse cargo del paciente el médico o el equipo entrante, este o estos suelen confiar en que el paciente ya haya sido correctamente atendido, diagnosticado y tratado, y así suele suceder con frecuencia. Pero también suele suceder que el paciente no haya sido correctamente diagnosticado o tratado por segunda vez antes de tomar una decisión o de darle el alta.

2.-Problemas derivados de las revisiones sucesivas y los traslados.

Los pacientes que vuelven a los servicios sanitarios lo hacen, en la mayor parte de las ocasiones, porque los mismos no han sido informados debidamente, la enfermedad ha seguido una evolución inesperada o el diagnóstico inicial se reveló como erróneo, circunstancias éstas que deben considerarse como legítimas para instar una revisión sucesiva.

Por otra parte, los traslados de centros tienen en común con las segundas consultas algo que proporciona una falsa sensación de seguridad a los miembros del equipo asistencial y que puede presentar un verdadero obstáculo para la resolución rápida de sus problemas, consistente en que se sobreentiende que tales pacientes ya tienen un diagnóstico.

3.- Facultativos de guardia.

Desde el punto de vista de la seguridad clínica, los especialistas de guardia deberían considerarse cono algo más que simples médicos dispuestos a acudir a la prestación de servicios urgentes.

Pero, también desde la perspectiva de la organización de los servicios sanitarios que incumbe a los directores gerentes de los centros sanitarios, la confección de la lista en la que se designan a los facultativos de guardia es una obligación del hospital, incumbiendo a la dirección del centro asegurarse de los servicios médicos y del acceso de los pacientes al sistema de asistencia sanitaria. Una asistencia sanitaria que se demora en el tiempo equivale a una denegación de la prestación. Si no se dispone de un médico de guardia en un tiempo prudencial y los pacientes padecen perjuicios como consecuencia de esa falta de asistencia, la institución y el sistema resultan responsables por igual.

4.- Rechazo de la diagnosis y del tratamiento médico.

Los pacientes que acuden a los servicios sanitarios y que rechazan seguir los consejos médicos, elaborados cuidadosamente, deben ser considerados desde el punto de vista de la seguridad clínica como pacientes de alto riesgo. En el fondo, y desde el punto de vista jurídico, los supuestos de lucha del paciente contra el consejo médico hacen entrar en juego dos principios que están insertos en el ordenamiento jurídico sanitario: el principio de la autonomía y de la libertad del paciente y la obligación de proteger la vida y la salud del paciente que incumbe a los profesionales sanitarios.

Y, por último:

5.-La correcta identificación de los pacientes.

La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de los problemas y complicaciones asociada a los errores en la asistencia. Esos problemas de identificación se asocian con frecuencia a las complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, entre otros.

Publicado en Redaccion Medica el martes 18 de Septiembre de 2007.Número 625.AÑO III


PLAN DE SALUD BUCODENTAL E IGUALDAD ANTE LA LEY

Creo sinceramente que es muy importante, aunque pueda haberse efectuado desde una óptica política, la propuesta del ministro Bernat Soria de proponer a las Comunidades Autónomas la suscripción de convenios voluntarios para extender un plan de salud bucodental gratuito para niños de entre 7 y 15 años cofinanciando los servicios incluidos en el plan, para que los gobiernos regionales los faciliten a toda la población de la edad señalada de sus territorios. De él podrían beneficiarse alrededor de cuatro millones de menores.

Y creo que todavía es mas importante intentar unificar en todo el Estado, el catálogo de prestaciones básicas, aunque como ha dicho el ministro Solbes el problema estará en la capacidad del Estado en competencias que son fundamentalmente responsabilidad de las Comunidades Autónomas.

En efecto, la propuesta de cofinanciación planteada por el ministro Soria, aún cuando desde una perspectiva jurídica, pudiera resultar ajustada a la distribución de competencias sanitarias entre el Estado y las Comunidades Autónomas, puede plantear, en hipótesis, problemas derivados de la desigualdad que se genere ó de la propia igualdad en la aplicación de la ley. De hecho, actualmente el modelo capitativo existe, con formas y coberturas muy diferentes, en cinco Comunidades Autónomas: País Vasco desde hace diez años, los primeros; Navarra en la que la atención sanitaria es mas amplia al ofrecer atención bucodental gratuita a niños entre seis y 18 años; Andalucía, que incluye endodoncias; Murcia que se gestiona con el Colegio de Dentistas; y Baleares recién instaurado. Otras comunidades dan esas prestaciones a través de un modelo de Seguridad Social, en sus propios centros de atención primaria, como es el caso de Valencia en el que la Comunidad financia el 85% de los tratamientos de salud bucodental ó Castilla y León que también garantiza la mayoría de las prestaciones, con proyecto de extensión hasta los 18 años y Madrid que cubre a los niños de 6 a 14 años. Solo una Comunidad no incluye los tratamientos de dientes secundarios entre sus prestaciones: Cataluña, que, por el contrario, tiene un magnífico plan preventivo.

Pueden surgir igualmente agravios comparativos al no contemplarse a los discapacitados psíquicos (que tienen más patología y muchas veces precisan ser atendidos bajo sedación o anestesia general, lo que encarece sus tratamientos), los tratamientos dentales de enfermedades sistémicas con grave repercusión oral (como el Síndrome de Sjögren), un protocolo de priorización para pacientes ancianos sin medios económicos y con gran necesidad de rehabilitación protética (que podría financiarse con cargo a “dependencia”), como está establecido en la Comunidad de Madrid, con su Colegio de Odontólogos y estomatólogos y los tratamientos restauradores de los dientes primarios (como manera de prevenir mal oclusiones secundarias a su extracción precoz).

Son justamente esas hipotéticas divergencias normativas lo que impulsó al legislador constituyente a incorporar la cautela del artículo 149.1. 1 de la Constitución Española cuyo objetivo no es otro que el Estado evite que el despliegue de las competencias autonómicas cree rupturas no tolerables (divergencias irrazonables y desproporcionadas). Se trata, como ha dicho la doctrina científica, de un título de funcionalidad horizontal o transversal toda vez que no se mueve en la lógica bases estatales-legislación autonómica de desarrollo.

Pues bien, el Tribunal Constitucional, interpretando el alcance de las condiciones básicas de igualdad, en distintas sentencias (37/1987, de 26 de marzo, 14/1998, de 22 de enero y 54/1990, entre otras muchas) ha venido a declarar que los criterios de igualdad y equidad, en el ámbito de las prestaciones sanitarias obligan al Estado a garantizar un mínimo común denominador, es decir, un nivel mínimo pero que debe ser compatible con el desarrollo de situaciones diferenciales (en su contenido, formas o requisitos de aplicación).

Dicho de otra forma, los principios de igualdad y equidad así como la regulación uniforme que persiguen las bases de la sanidad (uniformidad en lo básico) no habilitan al Estado para exigir o imponer a las Comunidades Autónomas una uniformidad total y absoluta en el nivel de las prestaciones sanitarias.

Publicado en Redacción Médica el Jueves 13 de Septiembre de 2007.Número 622.AÑO III


¿ES LA EUTANASIA UNA ASIGNATURA PENDIENTE EN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA?

En una entrevista publicada el pasado domingo en el diario El Mundo, el ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, admitía que la eutanasia “es una asignatura pendiente en la sociedad española” y que, por lo tanto, en algún momento debe plantearse su legalización, mostrándose partidario de abogar por generar un específico marco legal, lo que contrasta con la posición mantenida por el mismo ministerio, quien a través de su predecesora en el cargo, Elena Salgado, en diciembre de 2005, dejaba claro que “no es necesario abrir un debate sobre la eutanasia. La línea a seguir es el testamento vital y la extensión de los cuidados paliativos”, haciéndose eco así de la preocupación, los temores de una profesión y el confusionismo existente en torno a este debate, motivada por el tratamiento periodístico, que no científico y jurídico, en el que es y sigue siendo constante la mezcla de conceptos tales como cuidados paliativos, sedación terminal y eutanasia.

Estaba entonces y sigo estando de acuerdo que debe desarrollarse una estrategia en materia de cuidados paliativos que dé más seguridad a los profesionales, y que les proteja con un marco legal adecuado. No pueden seguir como están en estos momentos . Si el médico es “el garante de los derechos de los pacientes”, es evidente que “nunca deberá decidir de forma unilateral sobre la vida y la muerte de una persona”, lo que colisiona frontalmente con la responsabilidad que se derivará cuando el médico se niegue a aliviar el dolor que el paciente terminal le pida, mediante la aplicación de sedantes, aún a sabiendas que ello puede acortar su vida. En este ejemplo, el médico que no aplique cuidados paliativos y permita, en contra de la voluntad del enfermo, que éste continúe con su sufrimiento será responsable de unas lesiones por omisión, sin que pueda en este supuesto el médico acogerse, para evitar su responsabilidad, a no querer provocar la probable anticipación de la muerte.

Si queremos que el médico sea nuestro garante, si queremos que su ejercicio profesional proporcione calidad de vida a los enfermos incurables sin intentar alargar sus supervivencias a base de dolor, tendremos que empezar a pensar en los médicos como lo que son, “la garantía real de nuestros derechos”, lo que conlleva en proporcionarles marcos profesionales, laborales y legales adecuados.

La sedación debe prestarse en un marco clínico adecuado (en el que se garantice la correcta indicación de la sedación y el seguimiento de los procedimientos establecidos al efecto), así como un riguroso marco jurídico y ético de aplicación.

Y digo que se precisa la exigencia de un riguroso respeto al marco jurídico y ético de aplicación porque, precisamente, la vulnerabilidad del paciente anciano, o simplemente enfermo en las últimas etapas de la vida suele ser consecuencia de una mayor presencia de situaciones de incapacidad, de una mayor manifestación de alteraciones mentales y afectivas y de una mayor frecuencia de imposibilidad de regirse por sí mismos, extremos éstos que implican una serie de consideraciones específicas que condicionan la corrección y adecuación a derecho del proceso de sedación

Es, pues, en el marco que se viene describiendo, donde se ha planteado cuál es el alcance de las decisiones de la persona sobre el final de su vida y cuál es la misión de los profesionales sanitarios en este punto, levantándose algunas voces que solicitan una legislación permisiva para la actuación médica encaminada a finalizar la vida del enfermo que así lo solicite.

En este debate sobre la regulación de la eutanasia, que se efectúa una vez mas al margen de los profesionales sanitarios, pero pensando en ellos como “agentes”, se olvida la extremadamente delicada cuestión, que presenta un agudo dilema moral generador del enfrentamiento entre los dos principios fundamentales del derecho a la vida y el derecho a morir dignamente, que es la traducción del derecho a disponer de la propia vida, basado asimismo en la libertad como valor absoluto, lo que exige suma cautela y desde luego la opinión de los profesionales de la salud.

Es un hecho constatable que el progresivo aumento del envejecimiento en el último siglo debido, en gran parte, a los avances de la ciencia médica, ha provocado un aumento de la esperanza de vida de la población. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el 60 por ciento de los fallecimientos que se produzcan en el año 2025 afectarán a personas mayores de 65 años, y de estos el 40 por ciento serán personas mayores de 75 años.

De este modo, el envejecimiento de la población es uno de los factores que han de tenerse en cuenta en la planificación de las políticas sanitarias, al ser, cada vez mayor, el número de ancianos que demandan la prestación de la asistencia sanitaria, hecho este que condiciona la necesidad de una prestación que incluya, desde la prevención de la incapacidad hasta la asistencia al final de la vida, final de la vida en la que la eutanasia activa directa no es precisamente ni una cuestión médica, ni un problema de la calle.

Problemas de la calle eran el acceso de las españolas a la vacunación contra el virus del papiloma humano, en mi opinión bien resuelto por el ministro de Sanidad, al margen de consideraciones políticas, mediante la aprobación de un calendario de vacunación universal, como ya ocurre en otros países europeos como Francia, Alemania, Austria, Grecia, Italia y Suiza. O son conseguir una atención sanitaria sin desigualdades por razón de la Comunidad Autónoma a la que se pertenece, y no solamente en la atención y tratamiento que reciben los diabéticos, con los que ha establecido un compromiso de equidad, que igualmente se aplaude. Problema de la calle es el de miles de familias españolas que se ven obligadas a acudir a otros países europeos en los que el almacenamiento en bancos privados de la sangre de cordón umbilical cuentan con un marco normativo que permite optar libremente entre el depósito y la donación, y no solamente desde la perspectiva única de la donación con destino a bancos públicos, que los utilizan con fines terapéuticos, dependientes de la Organización Nacional de Trasplantes, olvidando un derecho enraizado con la propia autonomía de la libertad de los padres ó tutores de los niños a conservar a través del depósito de células madre, la sangre proveniente de los cordones umbilicales para su uso en trasplantes en el tratamiento de enfermedades como la leucemia, el linfoma o ciertos tumores infantiles.

Problemas de la calle desde el punto de vista profesional serán las diferencias existentes en las condiciones de trabajo, retribuciones y carrera profesional de nuestros profesionales sanitarios en España, dependiendo de cada comunidad autónoma, puesto que las diferencias retributivas en el caso de los médicos entre comunidades son considerables. Esas diferencias retributivas significan que los salarios pueden variar hasta en un 30 por ciento dependiendo de las autonomías ó en las guardias médicas donde las diferencias pueden llegar hasta un 50 por ciento, todo ello sin hablar de la productividad variable que van de 0 a 4.400 euros anuales. Ó la prescripción delegada de los enfermeros, realidad social que merece su inmediato desarrollo normativo igualmente real, junto al desarrollo de las especialidades de Enfermería que sufren un retraso absolutamente injustificado.

Sería un largo etcétera el de los problemas reales de la calle, pero desde luego problema real, real de la calle, no es, desde luego en mi opinión, la legalización de la eutanasia.

Publicado en Redacción Médica el Martes 11 de Septiembre de 2007.Número 620.AÑO III


MUERTE SÚBITA: DIEZ MINUTOS PARA SALVAR UNA VIDA


Mientras la muerte del futbolista Antonio Puerta, abre el debate sobre la corrección de los protocolos actuales en los reconocimientos médicos habituales de los deportistas, especialmente de élite, y se plantea su revisión para intentar mejorar su eficacia, la prensa nos informaba de cinco muertes súbitas acaecidas en tan solo una semana: el martes fallecía el sevillista Antonio Puerta, el miércoles el futbolista Chaswe Nsofwa del Hapoel, el jueves el jugador profesional de voleibol Cédric Schlienger en Francia y el sábado dos futbolistas, Ángel Arenales en Huesca de un infarto y el último, Jairo Andrés Nazareno, en Ecuador por una parada cardiaca después de haber jugado un partido de la Tercera división.

En España fallecen cada año entre 15 y 20 deportistas por muerte súbita, según el Registro Nacional de Muerte Súbita del Deportista, que está gestionado por el Consejo Superior de Deportes, el grupo de trabajo de cardiología del deporte y de actividad física de la SEC y la Federación Española de Medicina del Deporte.

La muerte súbita del adulto se presenta de forma inesperada por la evolución, también inesperada, de una enfermedad o por causas desconocidas. Según los expertos, la causa cardiaca está detrás del 85 por ciento de los casos de muerte súbita. Cuando el afectado es menor de 30 años, suele asociarse a una cardiopatía congénita o enfermedad de transmisión genética, mientras que si es mayor de 30 años está relacionada con la cardiopatía isquémica, una enfermedad degenerativa de las arterias coronarias.

La más habitual es el infarto agudo de miocardio (IAM), que cada vez aparece en edades más tempranas, debido al estilo de vida actual, a menudo reñido con la salud cardiovascular. Los hombres pueden padecer un infarto alrededor de los 45 años y las mujeres, que antes se las consideraba protegidas hasta los 65 años debido a la acción de los estrógenos, ahora pueden sufrir uno de estos ataques cardiacos a los 52 ó 53 años. Esta ampliación de la edad de riesgo se atribuye a la asimilación de los estilos de vida perjudiciales tradicionalmente masculinos. Además, el infarto que sacude al corazón femenino es más grave.

Siguiendo a los especialistas, la carta de presentación de la muerte súbita es muy evidente y llamativa: habitualmente el paciente sufre una pérdida de conocimiento y cae fulminado al suelo. Puede que muchos de estos desmayos sean debidos a una lipotimia, pero otros muchos tienen su origen en un fallo cardiaco. Si es así, a partir de ese momento, cada minuto que pasa es de vital importancia. La vida de esa persona depende de la celeridad con que se actúe. Si existe alguna posibilidad de resucitarla, ese intento debe realizarse antes de 10 minutos: a cada minuto que transcurre, las posibilidades de sobrevivir se reducen un 10 por ciento. Por esta razón, pasado ese breve lapso la capacidad de recuperarla es cada vez más remota. Lo ideal es desfibrilar en sólo cuatro minutos, porque a partir de ese momento la posibilidad de sufrir un daño cerebral o neurológico se dispara.

Según la SEC y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y de Unidades Coronarias (Semicyuc), los desfibriladores podrían evitar hasta un 30 por ciento de las muertes que se producen por infartos. Ambas sociedades han expresado repetidas veces la necesidad de que se ubiquen estos aparatos en espacios públicos concurridos. Predicando con el ejemplo, la propia SEC celebra sus congresos cardioprotegidos , al colocar una columna de rescate cardiaco.

En Estados Unidos, uno de los países pioneros en este tipo de medidas, la incidencia de muerte súbita es de un caso por 1.000 habitantes o, lo que es lo mismo, cinco muertes por cada 10.000 personas, más alta que en España. De promedio, de esas cinco, es imposible recuperar a tres, porque nadie las presencia. En cambio, las dos restantes ocurren en espacios públicos y son recuperables siempre y cuando los testigos actúen con rapidez, dispongan del material necesario (desfibriladores) y la causa sea un infarto y no otra complicación. Al final, de las cinco personas que sufren un episodio de este tipo, se salva una, señalan los expertos. Las posibilidades de sobrevivir es una de cada cinco y sólo en los 10 minutos siguientes a la pérdida de conciencia.

Las sociedades científicas y médicas defienden que se dote de DEAS a los cuerpos de protección civil, a los bomberos o a la policía, ya que son los primeros en llegar a los lugares del suceso, y que se implanten en los espacios públicos concurridos como centros oficiales, aeropuertos, estaciones de trenes, estadios deportivos, recintos para espectáculos o conferencias, centros escolares, empresas o grandes superficies comerciales.

Las comunidades pioneras en legislar el uso de DEAS por parte de personal no médico, así como su formación, fueron Galicia, Cataluña y Andalucía. Actualmente, se ha extendido a Canarias, Navarra, País Vasco, Baleares y Aragón. La Comunidad de Madrid se halla en una fase muy avanzada del decreto que regulará esta cuestión, tras varias modificaciones, pendiente de la aprobación de las autoridades sanitarias. Y la Comunidad Valenciana y Murcia se han comprometido a legislar e implementar programas de acceso público a la desfibrilación. Ojalá podamos llegar siempre a tiempo…

Publicado en Redacción Médica el Jueves 6 de Septiembre de 2007.Número 617.AÑO III


PEDERASTIA: SOLUCIONES JURÍDICAS VS. SOLUCIONES MÉDICAS


El debate planteado por el presidente francés, Nicolás Sarkozy, en la tranquilidad del mes de agosto, tras el detonante en Francia del pederasta que raptó y violó a un niño a los pocos días de salir de la cárcel, después de haber pasado los últimos 17 años sin libertad, por delitos similares, no ha dejado indiferente a nadie. En definitiva, ha puesto en la mesa uno de los dilemas clásicos de todas las sociedades democráticas, como es el de hasta qué punto se pueden limitar derechos ciudadanos apelando a la seguridad.

La propuesta parte de una reforma legislativa reguladora específicamente de aspectos concretos sobre el cumplimiento de las penas de los pederastas al objeto de impedir su libertad, en el caso de que sigan siendo un peligro, extremo que deberá decidir un tribunal médico. Pudiendo recuperar en este caso la libertad solamente sometiéndose a tratamiento farmacológico inhibidor del deseo sexual, lo que se conoce como castración química.

El modelo planteado ya funciona en otros países como Alemania y EEUU, y el debate se abre sobre su aplicabilidad en España a la vista de nuestro Código Penal de 1995, nuestra Constitución, estado de la ciencia en la actualidad, y posicionamiento de diferentes colectivos. La Asociación de Víctimas de Agresiones Sexuales se mostró abiertamente en contra de la propuesta y, por el contrario, la Federación de Mujeres Progresistas o la Asociación Prodeni (Pro Derechos del Niño y la Niña) apoyaron este método, siempre que se aplique con el consentimiento del preso.

Siempre he dicho que nuestro Código Penal no es ciertamente la obra que se merecía el pueblo español y nuestra sociedad democrática y su comparación con otros textos ajenos pone de relieve y patentiza sus deficiencias y omisiones. Especialmente su contraste con el “Code Penal”, francés, que entró en vigor el 1 de marzo de 1994, proclama la inferioridad del trabajo español. El código galo no sólo contiene, como el nuestro, unas disposiciones generales como pórtico de la obra, que se refieren a la aplicación de la Ley Penal en el tiempo y en el espacio, sino que con un sentido totalmente moderno declara la responsabilidad penal de las personas jurídicas, con exclusión del Estado (art.121.2) y utiliza como técnica legislativa para cada materia un artículo común con subapartados numerados para los concretos preceptos.
Nuestro Código tiene carácter incompleto, como se deduce de no recoger ni siquiera la figura de la pederastia, haciéndolo solo del abuso genérico a menores de edad y como se deduce de otros múltiples ejemplos horro de una filosofía coherente y racional, reduciendo por una parte, las penas de los delitos más graves (asesinato y ciertas modalidades de robo violento) o disolviendo la propia violación como una agresión sexual más, a diferencia del Código anterior y, por otra, agravando las sanciones de las infracciones menos graves con la imposición de tres penas cumulativas en la mayoría de los casos.

La castración química como solución jurídica, o medida para ser aplicada a los pedófilos en nuestro país, requeriría importantes modificaciones en nuestro Código Penal y Ley General Penitenciaria, al proscribir nuestra Carta Magna las penas que puedan tener contenido degradante. Por lo que se requerirá, como apuntó acertadamente el vocal del Consejo General del Poder Judicial, Jose Luis Requero, establecer previamente si los pederastas son o no enfermos. Lo que no descarta la posibilidad de su aplicación como solución médica a petición propia del agresor y previo informes médicos especializados.

Me parece muy acertada la posición de la consejera de Salud de la Generalitat de Cataluña, Marina Geli, al recordar la necesaria evaluación científica que demuestre su eficacia, antes de cualesquier otra consideración, respaldando a la comisión independiente que impulsada por el Departamento de Justicia de la Generalitat y por el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, y compuesta por un grupo de expertos en Derecho Sanitario, entre los que habrá jueces, fiscales, catedráticos de Derecho Penal, médicos, abogados y psicólogos, se reunirá de inmediato el próximo 13 de septiembre, al objeto de aportar argumentos suficientes y direcciones a seguir.

El debate está abierto y es positivo para valorar nuevas posibilidades que afronten este grave problema que crea gran alarma y ante el que nuestra sociedad requiere soluciones, porque nuestra normativa no las da, o son inadecuadas. El problema de la existencia de delincuentes sexuales reincidentes a los que nuestro sistema legal no ofrece soluciones, demandan cambios razonables en nuestra legislación, especialmente si tenemos en cuenta que en nuestro país hay alrededor de 800 pederastas cumpliendo condena, junto a 2.500 por delitos contra la libertad sexual.

Publicado en Redacción Médica el Martes 4 de Septiembre de 2006.Número 615.AÑO III


EL FUTURO DE LA PRESTACION DE SERVICIOS POR LOS PROFESIONALES SANITARIOS (I)

La publicación reciente en el Boletín Oficial del Estado (jueves, 12 de julio de 2007) de la Ley 20/2007, de 11 de julio, del Estatuto del Trabajo Autónomo y, con anterioridad (viernes, 16 de marzo de 2007), de la Ley 2/2007, de 15 de marzo, de Sociedades Profesionales, permitirán, al regularse expresamente, la delimitación clara de la figura del profesional sanitario, no sujeto a contrato de trabajo, que hasta la fecha había venido propiciando actas de la Inspección de Trabajo, con pronunciamientos administrativos y judiciales dispares, generando una perturbadora situación de indefinición, bien contraria al principio de seguridad jurídica proclamado en el art. 9.3 de nuestra Constitución.

La primera de las normas antes citadas, la Ley del Estatuto del Trabajo Autónomo, tiene por objeto ordenar y promocionar una modalidad de actividad profesional cuyo ámbito subjetivo se ha caracterizado, en los últimos tiempos, por ser muy dinámico, flexible, cambiante y diversificado. Más aún, cabe afirmar que la delimitación subjetiva del trabajo autónomo sigue experimentando en la actualidad una continua evolución, circunstancia que rompe totalmente con la situación preexistente. Esta situación ha dado lugar a que, en los últimos años, sean cada vez más comunes, importantes y numerosas en la realidad práctica y en el tráfico jurídico, junto al trabajador autónomo que podría ser calificado como “típico, modelo o tradicional”, figuras tan diversas como, por ejemplo, los emprendedores (definidos como aquellas personas que se encuentran en la fase inicial del desarrollo de una actividad económica o profesional, tengan o no trabajadores a su servicio), los trabajadores autónomos dependientes, los agentes mercantiles, los socios de cooperativas de trabajo asociado o sociedades laborales, los socios trabajadores o administradores de sociedades mercantiles que poseen el control efectivo de la sociedad, los profesionales liberales?

Por otra parte, se ha constatado que la expansión del trabajo autónomo, con la consiguiente aparición de nuevas modalidades, ha ido acompañada, en la gran mayoría de las ocasiones, de una abundante litigiosidad, abriendo un debate judicial que todavía no puede darse por concluido. También desde esta última perspectiva, el Estatuto del Trabajo Autónomo pretende contribuir a dotar a estas relaciones profesionales de seguridad jurídica, proporcionando a las diversas modalidades de trabajo autónomo una regulación conjunta que sea, a la vez, flexible, lo más completa posible y adaptada, en su caso, a sus singularidades.

A esta heterogeneidad inicial del trabajo autónomo, de carácter subjetivo, vienen a sumarse otras causas de heterogeneidad de índole externa, modal u objetiva, que también condicionan la regulación del propio trabajo autónomo, objeto del Estatuto. Entre ellas pueden citarse el sector económico en el que desarrolla su actividad el trabajador autónomo, los medios que emplea, su nivel de ingresos, la existencia o no de dependencia económica respecto de un solo cliente o, en fin, si tiene o no trabajadores a su servicio, así como su número.

De acuerdo con lo establecido en el artículo 1 del Estatuto del Trabajo Autónomo, la relación jurídica existente entre los profesionales sanitarios que ostentan la condición de trabajadores independientes y por cuenta propia, y sus clientes, se regirá por dicha Ley, sin perjuicio de la aplicabilidad de las restantes fuentes del régimen profesional contempladas en el artículo 3 del citado Estatuto, quedando protegidos, en materia de Seguridad Social, por el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos, salvo que optaran por la inclusión en una Mutualidad de Previsión constituida por el Colegio Profesional al que pertenecen.

En lo que se refiere a la Ley 2/2007, de 15 de marzo, de Sociedades Profesionales, la misma tiene por objeto posibilitar la aparición de una nueva clase de profesional colegiado, que es la propia sociedad profesional. Esta nueva Ley se constituye para garantizar, por un lado, la seguridad jurídica de las sociedades profesionales facilitándoles un régimen peculiar hasta ahora inexistente, y por otro lado, garantizar a los clientes o usuarios de los servicios profesionales prestados de forma colectiva, la ampliación de la esfera de sujetos responsables. Define la Ley qué se entiende por sociedades profesionales, estableciendo que son aquellas que tengan por objeto social el ejercicio común de una actividad profesional, aclarando además, que es actividad profesional aquélla para cuyo desempeño se requiere titulación universitaria oficial, o titulación profesional para cuyo ejercicio sea necesario acreditar una titulación universitaria oficial, e inscripción en el correspondiente Colegio Profesional.

Se aclara en la Ley de Sociedades Profesionales que, a los efectos de lo dispuesto en la misma, se entiende que hay ejercicio en común de una actividad profesional cuando los actos propios de la misma sean ejecutados directamente bajo la razón o denominación social, siempre y cuando le hayan sido atribuidos a la sociedad profesional los derechos y obligaciones inherentes al ejercicio de la actividad profesional como titular de la relación jurídica establecida con el cliente. A tenor de lo dispuesto en la Ley de Sociedades Profesionales, la Sociedad Profesional no constituye un nuevo tipo de sociedad mercantil, sino que, por el contrario, se prevé normativamente que “las sociedades profesionales podrán constituirse con arreglo a cualquiera de las formas societarias previstas en las Leyes, con la sola advertencia de que habrán de cumplimentar, además, los requisitos, establecidos en la Ley de Sociedades Profesionales (denominación social, formalización del contrato, inscripción registral…). Por ejemplo, si los socios deciden adoptar la forma de Sociedad de Responsabilidad Limitada, para la adquisición de personalidad jurídica de dicha sociedad, además de los requisitos exigidos por la Ley de Sociedades de Responsabilidad Limitada, habrá que observar también los requisitos formales establecidos por la Ley de Sociedades Profesionales.

Estas son, pues, los dos nuevos regímenes jurídicos que se ofrecen a los profesionales sanitarios para articular su prestación de servicios, el trabajo autónomo o la sociedad profesional, rompiéndose de este modo la tradicional dicotomía entre relación laboral por cuenta ajena o contrato civil o mercantil de arrendamiento de servicios, siendo de extraordinaria importancia reseñar que la Ley del Estatuto del Trabajo Autónomo utiliza al respecto la expresión “actividad económica o profesional” para diferenciar al trabajo autónomo del prestado por cuenta ajena ya que, a este último tipo de trabajo, se refiere el artículo 1.1 del Estatuto de los Trabajadores como “servicios retribuidos”, sin duda poniendo de manifiesto el deseo del legislador de que las actividades productivas que llevan a cabo los profesionales liberales, como médicos u odonto- estomatólogos, (dentistas), encajen dentro del concepto de trabajo autónomo, ahora regulado.

Publicado en Revista Médica en Septiembre de 2007. Número 80.