Desde el 22 de abril de 2005, fecha en que se promulgó la ley sobre la muerte digna y los derechos de los pacientes, es legal en Francia, igual que en España, los tratamientos paliativos que pueden acortar la vida, cuyo objetivo prioritario es el alivio de los síntomas (entre los que el dolor suele tener un gran protagonismo) que provocan sufrimiento y deterioran la calidad de vida del enfermo en situación terminal. Con este fin se pueden emplear analgésicos o sedantes en la dosis necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente un adelanto del fallecimiento. El manejo de estos tratamientos paliativos que puedan acortar la vida, también están contemplados en el ámbito de la ciencia moral y se consideran aceptables de acuerdo con el llamado “principio de doble efecto”. Esta cuestión se encuentra expresamente recogida en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias.

El profesor Didier Sicard recibió al parecer hace seis meses un encargo del Presidente de la República para elaborar un informe sobre “el final de la vida” que se ha entregado y en el que se considera el primer paso hacia una ley de eutanasia, que el Gobierno socialista planea enviar al Parlamento en junio de 2013. El informe, adelantado por Le Monde, afirma sin ambages que es preciso abrir vías legales para regular la asistencia médica que ayude a “terminar la vida con dignidad”, enfatiza que es necesario “cumplir las esperanzas y expectativas de los ciudadanos sobre el fin de la vida”, certificando que el 56% de los franceses desea recibir “ayuda médica para mejor morir”, y proponiendo dos soluciones a estos efectos.

La primera es interrumpir los tratamientos y aplicar la sedación terminal (opiáceos que conducen al coma y a la muerte) “siempre que el paciente lo solicite de forma reiterada”, y la segunda es que el Estado “asuma la responsabilidad, si la sociedad desea ir en esa dirección”, de regular el suicidio asistido y ayudar a los “enfermos incurables y conscientes” que deseen dejar de vivir.

Citando los casos de Suiza y el estado de Oregón, el estudio afirma que el suicidio asistido quedaría reservado “a las personas afectadas por una enfermedad degenerativa e incurable en estado terminal a quienes la perspectiva de vivir su vida hasta el final les pueda parecer insoportable”. El informe afirma que si se adoptara esta propuesta, la responsabilidad no puede ser dejada en manos de las asociaciones militantes del derecho a morir, sino que deben ser “el Estado y los médicos quienes se ocupen de facilitar los medicamentos y de acompañar al enfermo”.

Lo curioso es que Francia rechazó hace poco tiempo, antes de comenzar su debate, el proyecto de ley, que pretendía establecer la regulación legislativa de la eutanasia, mediante la revisión de la Ley que he citado en vigor, introduciendo un nuevo artículo, autorizando que se detenga el tratamiento cuando lo pida el paciente.

El artículo que inicialmente había sido aprobado por la Comisión de Asuntos Sociales literalmente establecía que, «Toda persona, en fase avanzada o terminal de una enfermedad grave e incurable que le cause un sufrimiento físico o psíquico que le sea insoportable, puede pedir asistencia médica a fin de procurarse una muerte rápida y sin dolor».

El razonamiento planteado por el entonces primer ministro, François Fillon, para explicar su oposición al proyecto recogido en una editorial de Le Monde, puede ser muy significativo y desde luego analizable desde nuestra perspectiva cuando afirmó que: «La cuestión consiste en saber si la sociedad está en condiciones de legislar la muerte. Creo que ese límite no debe sobrepasarse. Por otra parte, sé que en este debate ninguna convicción carece de sentido». Y añadió: «Nuestra estrategia es clara: desarrollar los cuidados paliativos y evitar un encarnizamiento terapéutico». El primer ministro agregó entonces que el texto le parecía precipitado, improvisado, que no ofrecía garantías y especificó: «Sobre estas cuestiones tan profundas, con resonancias éticas tan profundas, no nos deben guiar ni los sondeos ni el humor del instante».

En el ámbito del Derecho Sanitario, uno de los valores que, de forma sobresaliente, le otorgan a los seres humanos el estatuto de la dignidad lo representa, sin lugar a dudas, la autonomía del paciente, entendida ésta como la capacidad de autogobierno que le permite al paciente elegir razonadamente en base a una apreciación personal sobre las posibilidades futuras, evaluadas y sustentadas en un sistema propio de valores.

Publicado en Redacción Médica el Jueves, 20 de diciembre de 2012. Número 1813. Año IX.

El primer efecto que tendrá la reforma será el retraso en la edad real de jubilación. Ahora, la media se sitúa en poco más de 63 años, con una edad legal de 65. De este escenario pasaremos paulatinamente a otro en el que como media, los españoles nos jubilaremos a una edad superior a los 65 años y en el que se tendrán en cuenta más años para calcular las prestaciones. De los 15 años que se toman como referencia en la actualidad se pasará de forma progresiva a 25 en un periodo de diez años, como igualmente el inicio de la reforma quedará totalmente terminada quince años después, en 2027.

Volviendo a la Ley 27/2011 de Reforma de las Pensiones, lo primero que nos sorprendió en su momento fue el amplísimo período de “vacatio legis” de su articulado (que como hemos indicado entrará en vigor, con carácter general, el 1 de enero de 2013, es decir, un año y cinco meses después de su publicación en el BOE). En segundo lugar, la enorme cantidad de disposiciones adicionales y finales así como que la entrada en vigor de estas disposiciones se fijara en tres fechas diferentes: el 2 de agosto de 2011(mismo día de su publicación); el 1 de enero de 2012 y, finalmente, la establecida a partir del 1 de enero de 2013, en la que la edad legal de jubilación subirá mes a mes hasta alcanzar los 67 años en 2027.

Junto a lo anterior el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, determinado a lograr un sistema de pensiones sostenible con el retraso de la edad de jubilación que comentamos y la prolongación de la vida útil laboral, a la vista de la fecha citada ha planteado a la Comisión del Pacto de Toledo una serie de cambios «a corto plazo, pero especialmente a medio y largo plazo» relacionados con la jubilación anticipada y la jubilación parcial, pero especialmente la posibilidad de facilitar el cobro de una pensión con un trabajo, ya sea por cuenta ajena o por cuenta propia.

La alternativa remitida ante la reforma del sistema de pensiones, pretende que la compatibilidad entre el percibo de la pensión de jubilación y la realización de una actividad (por cuenta ajena o propia) se integre como norma general y no como excepción, contemplando que el desarrollo de esa actividad tenga lugar solo en el sector privado. Esta compatibilidad no podría aplicarse al sector público como consecuencia de las reglas específicas recogidas con carácter general en la Ley 53/1984 de incompatibilidades en el sector público, altos cargos o cargos de representación política, estando orientadas solamente a permitir el cobro de la pensión de jubilación mientras se realiza un trabajo en el sector privado –siempre que se accediese a la pensión al cumplimiento de la edad ordinaria de jubilación– «en el porcentaje que fuese posible desde la viabilidad del sistema de pensiones con las rentas procedentes de dicha actividad».

En la práctica se trataría de hacer norma de la excepción. Es decir, de que la rigidez de la Ley General de la Seguridad Social dejara de tener prevalencia. Esta norma como es público y notorio, establece la incompatibilidad general al regular que «el disfrute de una pensión de jubilación… es incompatible con el trabajo del pensionista, con las salvedades y en los términos que legal o reglamentariamente se determinen», lo que por otro lado es lógico porque, al margen de la ley de incompatibilidades, la percepción de una pensión de forma simultánea a la realización de una actividad por cuenta ajena implica que el trabajo se desarrolle a tiempo parcial, algo que no está contemplado de forma general en el sector público. La alternativa de reforma para compatibilizar pensión de jubilación y trabajo establece como otro de los requisitos necesarios que el interesado acredite tener cubierto el periodo de cotización requerido para tener derecho a la percepción del 100% de la base reguladora de la pensión. Asimismo, la nueva regulación sería compatible, en caso de contar con la aprobación del Pacto de Toledo, con otras figuras que buscan la prolongación de la vida activa, como es el caso de la «jubilación demorada» (que consiste en incentivar, en forma de mejora de la pensión, a las personas que pudiendo acceder a la pensión de jubilación deciden seguir trabajando) o la exoneración de cotizaciones.

En la propuesta se contempla que las actividades que desempeñe un «jubilado» no tendrán obligación de cotizar (salvo por incapacidad temporal, accidentes de trabajo o enfermedades profesionales), sin perjuicio de que puedan establecerse cotizaciones «de solidaridad», sin efecto en las prestaciones.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 18 de diciembre de 2012. Número 1811. Año IX.

Secreto Médico, inicialmente, que ha ido evolucionado con el transcurso de la historia, siendo durante mucho tiempo, principio esencialmente religioso, más tarde obligación moral, para convertirse después en una regla de derecho.

Pese a ello, nuestra legislación penal si se deja aparte el Código Penal de 1822, de nula o escasísima aplicación, y la breve vigencia del texto de 1928, tan sólo el de 1848 – y su reforma de 1850- mantuvieron la tutela penal del secreto profesional por lo que bien puede afirmarse, que en ciento setenta y cuatro años de codificación penal moderna, poco más del 13% de este periodo ha gozado de protección punitiva el secreto médico.

El Código vigente de 1995, como hemos dicho, recoge en su art. 199.2: “El profesional que, con incumplimiento de sus obligaciones de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años”.

El sujeto activo de la infracción es el profesional y no cabe duda que tal categoría alcanza al Médico. No pocos textos penales extranjeros se refieren específicamente a Médicos, Dentistas, Farmacéuticos, Abogados, etc. Y actualmente hay que incluir, junto a los Médicos en sus diversas y variadas especialidades, a los Enfermeros, dado su cometido fundamental en el ámbito de la moderna medicina asistencial.

Por el contrario, los estudiantes en prácticas no podrán ser incardinados en la autoría propia de los sujetos de la infracción, porque el delito que nos ocupa constituye un delito especial y la revelación realizada por el alumno se tendrá que castigar, no por este precepto, sino por el art. 199.1 (“El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o de sus relaciones laborales…).

Otro tanto ocurre con relación a los herederos del Médico y en los supuestos de intrusismo.

Pero no todos los profesionales sanitarios tienen la misma función receptora de secretos, figurando en cabeza los Psiquiatras, porque el enfermo que acude a su consulta está absolutamente convencido de que cuanto relate se guardará bajo un invulnerable secreto profesional y porque reciben dada la especialidad muchas más y personales confidencias que los demás galenos, siguiéndoles los Ginecólogos y otros especialistas, ya que todos tienen posibilidad de recibir intimidades.

Sin embargo, dentro del propio secreto médico debe contemplarse la realidad sanitaria actual, que no se refiere ya, por lo general, a la simple y bilateral relación médico-enfermo, sino que constata una actuación de pluralidad de personas, médicos, especialistas, enfermeros y hasta administrativos del centro asistencial, que tienen acceso a la historia clínica y a los secretos de los enfermos. El secreto médico hoy es un secreto compartido por diversos facultativos, por médicos internos residentes, por personal de enfermería y de la propia dirección del Centro.

La acción típica consiste en divulgar los secretos de otra persona. Pero tal conducta, que adquiriría una amplitud exagerada, se restringe en el mismo precepto al señalar que tal divulgación lo ha de ser “con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva”, del profesional, en definitiva. Y la divulgación supone la publicación, la extensión de algo que era secreto, conocido por muy pocas personas, que se saca de tal reserva y se propaga. Secreto derivado de “secerno” es lo que cuidadosamente se tiene por reservado y oculto y el delito sólo puede cometerse de forma dolosa o intencional, esto es, cuando se tiene conciencia de la divulgación del secreto. No está penalmente castigada la comisión imprudente, cual hubiera sido el caso si se hubiera producido en España, de Jacintha Saldanha, la enfermera del Hospital Rey Eduardo VII, quien desvelo supuestos secretos tras el engaño.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 11 de diciembre de 2012. Número 1806. Año IX.

Pero esta importancia de los derechos de los pacientes no sólo ha tenido su reflejo en el ámbito propio del Derecho, sino que también desde la perspectiva de la Ciencia Médica, ya desde sus orígenes, al contemplar la actuación del Médico en relación con sus pacientes, tanto en las relaciones personales como en lo referente a la salud y su vida, incorporó numerosas disposiciones tendentes a la salvaguarda de la intimidad y el respeto a la información proporcionada al médico por el paciente, en base a la relación de confianza que presidía dicho tipo de vinculación. En tal sentido, el Juramento Hipocrático enunciaba expresamente el secreto el cual se ha mantenido hasta nuestros días, si bien con formulaciones diferentes en las sucesivas declaraciones de la Asociación Médica Mundial.

En nuestro país, tras la entrada en vigor de nuestra Constitución de 1978, cuyo artículo 43 reconoció el derecho a la protección de la salud, las cuestiones más estrechamente vinculadas a la condición de sujetos de derecho de las personas usuarias de los servicios sanitarios (plasmación de los derechos relativos a la información clínica y a la autonomía individual de los pacientes en lo relativo a su salud) fueron objeto de una regulación básica, en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Aunque la mayoría de las disposiciones contenidas en la Ley General de Sanidad tenían carácter organizativo, en ella se contenían diversas previsiones relativas a la autonomía y derechos y obligaciones de los pacientes. Entre las que eran destacables la voluntad de humanización de los servicios sanitarios, así como el máximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, y, de otro, declarando que la organización sanitaria debía permitir garantizar la protección de la salud como un derecho inalienable de la población mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debía asegurarse en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad de la información relacionada con los servicios sanitarios que se presten, y sin ningún tipo de discriminación.

A partir de dichas estipulaciones básicas, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, completó las previsiones contenidas en materia de derechos y obligaciones de los pacientes en la Ley General de Sanidad, adaptando dichas previsiones al Convenio del Consejo de Europa, Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, popularmente conocido como Convenio de Oviedo, suscrito el día 4 de abril de 1997, equiparable en importancia y rango a la Declaración Universal de Derechos Humanos, así como a otras disposiciones legales posteriores a la Ley General de Sanidad, como es el caso de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal.

El Convenio de Oviedo constituyó una iniciativa capital, puesto que, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo precedieron, fue el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscribieron, residiendo su especial valía en el hecho de establecer un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la Biología y la Medicina.

En él se trató explícitamente, con detenimiento y extensión, la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales se resalta el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, persiguiendo el alcance de una armonización de las legislaciones de los diversos países en estas materias; por lo que es absolutamente necesario su cita, como precedente obligado de la Ley 41 /2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, de la que celebramos este año su décimo aniversario.

Ley 41/2002, que vino a plasmar el derecho a la protección de la salud, recogido en el artículo 43 de nuestra Constitución ya citado, en lo relativo a las cuestiones más estrechamente ligadas a la condición de sujetos de derechos de los usuarios de servicios sanitarios, y uno de los valores que, de forma sobresaliente, le otorga a los seres humanos el estatuto de la dignidad lo representa, sin lugar a dudas, la autonomía del paciente, entendida ésta como la capacidad de autogobierno que le permite, al paciente, elegir razonadamente en base a una apreciación personal sobre las posibilidades futuras, evaluadas y sustentadas en un sistema propio de valores.

Institución de la autonomía del paciente que ha tenido y tiene su mayor respaldo en la citada Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, y aún cuando el perfeccionamiento de esta institución todavía encuentra ciertas resistencias, debe hacerse referencia particular al disenso, a la discrepancia entre el profesional sanitario y el paciente, puesto que éste sigue generando conflictos en algunos casos entre el hacer del prestador de servicios de salud (el profesional sanitario) y los deseos autónomos del paciente. De hecho, el consentimiento informado debería definirse ya, con más propiedad, como “decisión informada o bajo información”, término éste con el que se abarcarían tanto los supuestos de aceptación, de rechazo y de selección o elección ante las diversas proposiciones y alternativas de atención a la salud que se le hubieren presentado al paciente.

En definitiva norma esencial hoy, de la que celebramos este año su X aniversario, ya perfectamente interiorizada tanto por los Médicos como por los Pacientes, siendo cada uno de ellos conscientes de sus derechos y obligaciones en esta materia, representando no solo una Ley, sino una nueva Cultura.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 4 de diciembre de 2012. Número 1802. Año IX.