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PROYECTO DE NUEVA LEY DE SEDACIÓN TERMINAL EN FRANCIA. LA EUTANASIA DESCARTADA

El pasado mes de julio del 2012, el presidente François Hollande anunció que pediría un informe al Comité Nacional de Ética, con el fin de «estudiar» una «posible evolución» de la legislación sobre la muerte digna y los derechos de los pacientes. El propio Conseil National de l’Ordre des Médecins, propuso al Gobierno, la posibilidad de legalizar una “sedación terminal” para pacientes “excepcionales” a los que no se dirige actualmente la Ley Leonetti de 2005, actualmente en vigor, que autoriza ciertos tratamientos que permiten aliviar el dolor y «acortar» la vida del paciente”, con su expreso consentimiento.

Desde el 22 de abril de 2005, fecha en que se promulgó la ley sobre la muerte digna y los derechos de los pacientes, es legal en Francia, igual que en España, los tratamientos paliativos que pueden acortar la vida, cuyo objetivo prioritario es el alivio de los síntomas (entre los que el dolor suele tener un gran protagonismo) que provocan sufrimiento y deterioran la calidad de vida del enfermo en situación terminal. Con este fin se pueden emplear analgésicos o sedantes en la dosis necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente un adelanto del fallecimiento.
El manejo de estos tratamientos paliativos que puedan acortar la vida, también están contemplados en el ámbito de la ciencia moral y se consideran aceptables de acuerdo con el llamado “principio de doble efecto”. Esta cuestión se encuentra expresamente recogida en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias.

El profesor Didier Sicard recibió del Presidente François Hollande el encargo para elaborar un informe sobre “el final de la vida”. Informe, que afirmaba sin ambages que era preciso abrir vías legales para regular la asistencia médica que ayudara a “terminar la vida con dignidad”, enfatizando que era necesario “cumplir las esperanzas y expectativas de los ciudadanos sobre el fin de la vida”, certificando que el 56% de los franceses desea recibir “ayuda médica para mejor morir”, y proponiendo dos soluciones a estos efectos.

Después de dos años y medio de debate, acaba de anunciarse que el Parlamento debatirá a partir de enero una nueva ley sobre el derecho a morir dignamente. La Ley Leonetti, vigente votada en 2005, se limita a prohibir el ensañamiento terapéutico, y la nueva legislación partirá de un texto de consenso que descarta la eutanasia, pero que incorporará la sedación terminal, a pesar el Informe citado del Profesor Didier Sicard, que contemplaba desde la interrupción de los tratamientos y aplicar la sedación terminal (opiáceos que conducen al coma y a la muerte) “siempre que el paciente lo solicite de forma reiterada”, para contemplar claramente la posibilidad de que el Estado “asuma la responsabilidad, si la sociedad desea ir en esa dirección”, de regular el suicidio asistido y ayudar a los “enfermos incurables y conscientes” que deseen dejar de vivir.

Citando los casos de Suiza y el estado de Oregón, el Informe aseveraba que el suicidio asistido quedaría reservado “a las personas afectadas por una enfermedad degenerativa e incurable en estado terminal a quienes la perspectiva de vivir su vida hasta el final les pueda parecer insoportable”. El informe afirmaba que si se adoptara esta propuesta, la responsabilidad no podía ser dejada en manos de las asociaciones militantes del derecho a morir, sino que debía ser “el Estado y los médicos quienes se ocuparan de facilitar los medicamentos y de acompañar al enfermo”.

Lo curioso es que Francia rechazó hace relativamente poco tiempo, por 326 votos contra 202, en la Asamblea Nacional, y antes de comenzar su debate, un proyecto de Ley de Manuel Valls, siendo ministro del Interior, que pretendía establecer la regulación legislativa de la eutanasia, mediante la revisión de la Ley, que he citado en vigor, introduciendo un nuevo artículo, autorizando que se detenga el tratamiento cuando lo pida el paciente. El artículo que inicialmente había sido aprobado por la Comisión de Asuntos Sociales literalmente establecía que, “Toda persona, en fase avanzada o terminal de una enfermedad grave e incurable que le cause un sufrimiento físico o psíquico que le sea insoportable, puede pedir asistencia médica a fin de procurarse una muerte rápida y sin dolor”.

El razonamiento planteado por el entonces primer ministro, François Fillon, para explicar su oposición al proyecto recogido en una editorial de Le Monde, puede ser muy significativo y desde luego analizable desde nuestra perspectiva cuando afirmó que: “La cuestión consiste en saber si la sociedad está en condiciones de legislar la muerte. Creo que ese límite no debe sobrepasarse. Por otra parte, sé que en este debate ninguna convicción carece de sentido”. Y añadió: “Nuestra estrategia es clara: desarrollar los cuidados paliativos y evitar un encarnizamiento terapéutico”. El primer ministro agregó entonces que el texto le parecía precipitado, improvisado, que no ofrecía garantías y especificó: “Sobre estas cuestiones tan profundas, con resonancias éticas tan profundas, no nos deben guiar ni los sondeos ni el humor del instante”.

Ahora, han sido precisamente los propios Médicos franceses los que han introducido el término sedación terminal considerando que el actual marco normativo francés, que propone la aplicación de cuidados paliativos a los enfermos terminales, responde a la mayor parte de los casos, pero, es insuficiente. Según la Orden de los Médicos, la ley actualmente vigente puede no ofrecer ninguna solución para ciertas agonías prolongadas, o para dolores psicológicos y/o físicos que, pese a los medios puestos en marcha, siguen siendo incontrolables. En esos casos “excepcionales”, en los que la atención curativa es inoperante se impone la toma de una decisión médica legítima, que debe ser colegiada, indicó la Orden de los Médicos, precisando que el paciente debe efectuar la petición de forma “persistente, lúcida y reiterada”. “Una sedación adaptada, profunda y terminal, proporcionada con respeto a la dignidad, puede ser planteada como un deber de humanidad por el colectivo Médico.

La iniciativa de la Orden de los Médicos Franceses, tomando partido por una evolución de la legislación, no abre ninguna vía a la eutanasia activa directa, puesto que la propuesta del Consejo consultivo de ética va en el sentido, de declarar que “una decisión médica legítima debe ser tomada ante situaciones clínicas excepcionales”, tras “pedidos persistentes, lúcidos y reiterados de la persona aquejada de una enfermedad para la cual los cuidados curativos han pasado a ser inoperantes y los cuidados paliativos instaurados”, y en este sentido ha prevalecido el Informe elaborado por el diputado conservador de la Unión por un Movimiento Popular, Jean Leonetti, autor también de la anterior ley, y el socialista Alain Claeys, incorporando la sedación profunda y continua.

La sedación Profunda y continua como tratamiento hasta el fallecimiento se aplicaría a pacientes con enfermedades graves e incurables que pidan no sufrir ni alargar inútilmente su vida. La práctica forma ya parte del código de Deontología y de las recomendaciones de buenas prácticas de la Orden de los Médicos franceses, pero no incorporada de forma explícita en la ley. Con esta práctica igualmente se regularías las denominadas “directivas anticipadas”, francesas, igual que nuestras Instrucciones Previas que en Francia eran simplemente indicativas, y que ahora se contemplan como vinculantes y que no caduquen junto con la objeción de conciencia que permitirá en casos concretos que los médicos puedan oponerse a aplicarlas pero debiendo justificar su negativa y consulta con un compañero.

Además de la ley, Hollande ha anunciado la creación de unos módulos educativos específicos y obligatorios para “aprender el acompañamiento de pacientes en fin de la vida” que se integrarán en todas las formaciones sanitarias a partir del año que viene.

Publicado en Redacción Médica el Miércoles, 17 de noviembre de 2014. Número 2523. Año XI.


LAS NOVEDADES DE LA PRÓXIMA LEY DE MUTUAS

Tras superar las votaciones de casi 200 enmiendas y siete vetos, la Comisión de Empleo del Senado ha dado luz verde al proyecto de ley por el que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, quedando para votación en el pleno de la Cámara Alta el próximo 9 de diciembre.

Con ello se dará cumplimiento al mandato establecido en la disposición adicional decimocuarta de la Ley 27/2011, de 1 de agosto, sobre actualización, adecuación y modernización del sistema de Seguridad Social, que dispuso se reformara el marco normativo de las Mutuas.

Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales se regulan en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el Capítulo VII del Título I, titulado «Gestión de la Seguridad Social», y dentro del mismo, en la Sección cuarta. La figura jurídica a la que responde la participación privada en la gestión de funciones públicas es la denominada colaboración en la gestión de la Seguridad Social.

La estructura de la ley al tener el régimen jurídico de las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social que ubicarse junto con las instituciones que integran el Sistema de la Seguridad Social modificará el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, y en concreto la Subsección 2.ª de la Sección cuarta del Capítulo VII del Título I, lugar donde se alberga el régimen jurídico de aquellas.

El apartado Uno del artículo único de la Ley comprende 11 artículos que sustituyen en su integridad al articulado de la mencionada Subsección 2. ª, siendo de destacar los siguientes aspectos. En primer lugar, se define la naturaleza jurídica de las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social, así como las funciones que las mismas desarrollan en colaboración con el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, a quien corresponde su titularidad. Asimismo, se detallan las diferentes contingencias o prestaciones que gestionan, en concordancia con el artículo 72 de la Ley General de la Seguridad Social, que las distribuye en función de la clase de vínculo con la Mutua, convenio de asociación o documento de adhesión.

También se aclara que todas las prestaciones y servicios que las Mutuas dispensan son prestaciones y servicios de la Seguridad Social y, por tanto, sujetos al régimen jurídico de aplicación común. Estableciéndose asimismo que la prestación de asistencia sanitaria deriva de la cobertura de las contingencias profesionales (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales).

Se trata, por tanto, de una prestación contributiva, prevista con tal carácter en el texto refundido de Ley General de la Seguridad Social. También se aclara que las Mutuas pueden realizar las actividades preventivas de Seguridad Social a favor de los empresarios asociados y de los trabajadores autónomos adheridos que protejan las contingencias profesionales, entre las que se incluyen las actividades de asesoramiento a las empresas asociadas al objeto de que adapten sus puestos de trabajo y estructuras para la recolocación de los trabajadores que hayan sufrido una incapacidad sobrevenida.

La competencia jurisdiccional para el conocimiento de las reclamaciones que tengan por objeto prestaciones de la Seguridad Social, incluidas las asistenciales, o se fundamenten en la gestión de las mismas, como son las de carácter indemnizatorio, se atribuye a la jurisdicción social.

El artículo 71 mejora la regulación de la estructura interna de las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social estableciendo los órganos de gobierno, su composición y funciones. Es de destacar que por vez primera se regula la figura del Presidente y la posición que ocupa dentro de la Mutua. Asimismo, se aplica a este ámbito el principio de transparencia que viene propugnando el Gobierno mediante la Ley 19/2013, de 9 de diciembre, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno, entre otras. En este sentido, se atribuyen a los empresarios asociados las facultades de impugnación de acuerdos lesivos o contrarios a derecho, así como la exigencia de responsabilidad directa a los miembros de los distintos órganos directivos. En esta línea, se regulan los supuestos que originan la responsabilidad personal y directa, atribuyéndose ésta al autor de los actos que incurra en dolo o culpa grave, posponiendo al rango de subsidiaria la responsabilidad mancomunada, lo que mejorará los niveles de corrección en la gestión.

Como elemento novedoso se articula la participación de los agentes sociales a través de las Comisiones de Control y Seguimiento, a las que se incorpora una representación de las asociaciones profesionales de los trabajadores autónomos, dada la importancia cada vez mayor de este colectivo en la gestión de las Mutuas.
Al margen de los aspectos económicos que también se regulan en la futura ley con el propósito de superar ciertas incoherencias existentes y otorgar seguridad jurídica, el apartado Dos del artículo único modifica la disposición adicional undécima del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que regula las particularidades de la gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

La nueva regulación articula distintos mecanismos existentes para elevar los niveles de coordinación y eficacia con los Servicios Públicos de Salud, a quienes corresponde dispensar la asistencia sanitaria en estos casos. A tal efecto se facilita a las Mutuas la facultad de realizar las actividades de control y seguimiento desde la baja médica, mejorándose la coordinación antes mencionada, mediante la figura de la propuesta de alta médica, debidamente fundamentada, estableciéndose un procedimiento de plazos breves para obtener una respuesta más ágil. Esta coordinación deberá concretarse en la articulación de procedimientos de incorporación de la información clínica generada por las Mutuas a la historia clínica electrónica de los pacientes atendidos, a los efectos de evitar duplicidades y generar sinergias con los Servicios Públicos de Salud.

La ley termina con dos disposiciones adicionales, cinco transitorias, una derogatoria y seis finales. Entre las mismas destacan la disposición final primera, que modifica el artículo 32 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, y la disposición final segunda, que modifica la Ley 32/2010, de 5 de agosto, por la que se establece un sistema específico de protección por cese de actividad de los trabajadores autónomos.

La disposición final primera modifica el artículo 32 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales al objeto de impedir que las Mutuas puedan desarrollar, directa o indirectamente, funciones de los Servicios de Prevención Ajenos desvinculándose a las Mutuas de esta actividad y a tal efecto, la disposición transitoria tercera regula el plazo para realizar la desinversión en las mencionadas sociedades, que vencerá el 31 de marzo de 2015, y la forma de acreditar su cumplimiento.

La disposición final segunda modifica el régimen jurídico del sistema de protección de los trabajadores autónomos frente al cese de actividad, regulado en la Ley 32/2010, de 5 de agosto, por la que se establece un sistema específico de protección por cese de actividad de los trabajadores autónomos, suavizándose los requisitos y formalidades que en la actualidad se exigen y que impiden en la práctica el legítimo disfrute del derecho, ampliándose su ámbito a beneficiarios excluidos del mismo y que sin embargo se encuentran en la situación de necesidad. Simultáneamente se elimina la obligación de proteger las contingencias profesionales para acceder a la protección, porque supone una carga económica para el autónomo que no guarda relación financiera ni material con el sistema de protección por cese de actividad; serán las normas del Régimen Especial correspondiente las que regulen el carácter voluntario u obligatorio de la protección frente a las contingencias profesionales según aconsejen las características y riesgos de la actividad.

El carácter voluntario de acceso al sistema de protección se mantiene. No obstante, la disposición adicional segunda establece que en el plazo de cinco años el Gobierno remitirá al Congreso de los Diputados un estudio sobre la evolución de los principales parámetros que configuran el sistema de protección para, en función de sus resultados, valorar la conveniencia de convertirlo en obligatorio o mantener su carácter voluntario, así como para valorar su régimen financiero. Se trata de una medida prudente como exige la toma de decisiones de la indicada naturaleza, que deben basarse en estrictos motivos financieros y debidamente justificados. En la misma línea se modifica el sistema de financiación y en orden a dotarlo de seguridad jurídica, objetividad y transparencia, se establece una fórmula matemática que se aplicará para adaptar el tipo de cotización según sus necesidades financiera, situándolo entre un mínimo del 2,2 por ciento y un máximo del 4 por ciento, que no se podrá rebasar.

En cuanto a las modificaciones de carácter sustantivo, se reduce el nivel de pérdidas que en la actualidad se exige al autónomo para incurrir en la situación de necesidad, entre el 20 y el 30 por ciento de los ingresos, para situar el requisito en el 10 por ciento. La situación de pérdidas a la que se refiere la letra a)1.º del apartado 1 del artículo 5 de la Ley mencionada, se acreditará mediante la entrega de la documentación contable, de la forma que se determine reglamentariamente en atención a las distintas obligaciones de mantenimiento de registros contables o fiscales de los autónomos, así como de las declaraciones del IVA, IRPF y demás documentos preceptivos.

Asimismo se amplía la cobertura a los autónomos que por las características de su actividad se asimilan a los trabajadores económicamente dependientes, pero que carecen de la calificación legal por ausencia de las formalidades establecidas al efecto. Y en general, se mejoran la claridad y sistemática de la regulación, para elevar sus niveles de seguridad jurídica y dar coherencia a la materia.

En definitiva una futura Ley que debe eliminar burocracia en la tramitación de los expedientes de incapacidad temporal, que las mutuas podrán controlar desde el primer día quedando como no podía ser de otra forma la decisión final del alta en manos de los profesionales sanitarios.

Publicado en Redacción Médica el Viernes, 05 de diciembre de 2014 . Número 2512. Año X.