Este tema, que ha sido desde siempre una de las líneas clave de los programas de calidad, se ha convertido, desde hace algún tiempo, en el centro de los debates y publicaciones científicas, trascendiendo a la opinión pública. Desde entonces se han creado en muchos países, incluido el nuestro, diferentes iniciativas y centros para mejorar la seguridad de los pacientes.
A la ventaja del reconocimiento público de que la seguridad es mejorable en la atención sanitaria, se une la desventaja de que el vocablo inglés escogido (“errores”), lleva implícita la connotación de negligencia del profesional sanitario. Este no debe ser el enfoque adecuado, ya que muchas situaciones analizadas son susceptibles de mejora simplemente en base a cambios en los sistemas de trabajo y de instauración de sistemas de prevención.En todo caso, debe señalarse que un programa de notificación de incidentes es un instrumento de aprendizaje desarrollado en nuestro país en base a las iniciativas de mejora de seguridad existentes en otros países de nuestro entorno, y que se consideran públicamente como estados líderes en materia de seguridad clínica, habiéndose comprobado que este tipo de experiencias produce una enorme fuente de conocimiento de la producción de errores.
Los requisitos de un sistema de notificación de incidentes y efectos adversos se concretan en la voluntariedad, confidencialidad y anonimato. Consiste en estimular a los profesionales sanitarios para que registren situaciones en las que se ven enfrentados a una situación que pudo haber tenido consecuencias negativas para los pacientes, o que realmente se produjeron.
La acumulación y registro de estas experiencias permitiría conformar un cuerpo de conocimientos basados en la realidad de la producción de errores.
Las características del sistema de registro y notificación de incidentes, para ser eficaz y eficiente, en mi opinión, deberían ser las siguientes:
– Confidencial, no punitivo y anónimo.
– De eventos adversos y de incidentes sin daño.
– Abierto a los diferentes niveles asistenciales, especialidades y estamentos.
– Potenciación de un conocimiento sobre la génesis de los problemas de seguridad.
– Difusión a la comunidad asistencial de datos agregados.
– Banco de lecciones aprendidas.
El problema de la seguridad clínica de los pacientes afecta globalmente al mundo de la salud y no sólo se constriñe a los centros sanitarios de los países desarrollados, los cuales informan de esta materia en la literatura médica internacional. Múltiples factores no sólo institucionales y humanos, sino también gubernamentales, académicos y tecnológicos relacionados con la atención de pacientes no son tenidos en cuenta durante el proceso de dispensación de la asistencia sanitaria y se traducen en riesgos latentes que cuando se concretan producen como consecuencia el error. La elaboración de una cultura institucional en seguridad clínica que genere en los profesionales sanitarios la adopción de prácticas seguras, es el punto de partida para disminuir al mínimo posible la incidencia de eventos adversos, y fundamental con la notificación de incidentes y efectos adversos, la creación de los registros.
Publicado en Redacción Médica el Martes 29 de Abril de 2008.Número 771. Año IV