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Archivo por meses: febrero 2015

NUEVO MARCO JURÍDICO DE PROTECCIÓN A LA INFANCIA

El pasado mes de septiembre conocíamos y vivíamos el caso del niño británico Ashya King, al que sus padres sacaron del hospital donde le trataban de un tumor cerebral, que hizo se abrieran numerosos debates no solo éticos, y de creencias religiosas, sino también y muy especialmente desde el punto del Derecho Sanitario centrados en el papel de los padres y su competencia a nivel de la toma de decisiones, en aquellas situaciones de conflicto, cuando los facultativos consideran necesario practicar a un menor de edad una intervención médica en situación de “riesgo grave”, y los padres se oponen.

Este tipo de situaciones de por sí jurídicamente complejas, suponen la afectación de derechos fundamentales y siempre vienen acompañados de un fuerte componente emocional. Las preguntas que se formularon fueron múltiples ¿Qué debe hacerse cuando un menor está en una situación difícil en términos de salud, y polémica en términos ideológicos? ¿Quién está más legitimado para tomar decisiones al respecto: sus padres, los Médicos o la administración?, ¿Puede quedar relegada la patria potestad ante la opinión profesional de los Médicos?.

La solución que se adoptó vino desde la concreción práctica del concepto jurídico de “interés del menor” que ya había venido siendo aplicado por la Sala Primera del Tribunal Supremo, siguiendo el ejemplo del art. 9 de la “Children Act británica de 1985”, a partir de la Sentencia nº 565/2009 de 31 de julio, partiendo de la posición del Médico como “garante de la salud e integridad del paciente menor de edad”, estableciendo una serie de criterios, máximas de experiencia, medios y procedimientos para orientar la determinación de ese interés del menor y paralelamente, su identificación al caso concreto, dado que nuestra Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de la autonomía del paciente, no especifica expresamente quién ha de resolver los conflictos que se presenten cuando en casos de “riesgo grave” los facultativos entiendan que es imprescindible una intervención médica urgente y sus representantes o el propio menor se nieguen a prestar el consentimiento.

Este principio de prevalencia del “interés superior del menor”, frente a la patria potestad de los padres en estas situaciones se contempló ya en los dos anteproyectos de ley que bajo los nombres de “Ley de Protección de la Infancia”, y “Ley Orgánica complementaria de Protección de la Infancia” aprobó el Gobierno el pasado mes de Abril de 2014, y que el Consejo de Ministros ha remitido el pasado viernes al Parlamento tras haber sido informadas por el Consejo de Estado, Consejo Fiscal, Ministerios implicados, y Comunidades Autónomas.

Esta normativa modificará el sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, convirtiéndose así España en el primer país en incorporar la defensa del interés superior del menor como principio interpretativo, derecho sustantivo y norma de procedimiento, como recomendó la ONU en 2013, innovando así la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor, el Código Civil, la Ley de Adopción Internacional, la Ley de Enjuiciamiento Civil, y la Integral de Medidas contra la Violencia de Género para permitir el desarrollo de las medidas aprobadas en el Plan de Infancia y Adolescencia 2013-2016.

La normativa aprobada establece un nuevo marco de derechos y deberes de los menores, y una especial atención de los más vulnerables, como menores extranjeros no acompañados, jóvenes ex tutelados, menores con discapacidad, etcétera.

De este modo, las leyes promueven la participación de los menores a través del derecho a que sean oídos y escuchados, lo que incluye a los menores de doce años siempre que tengan madurez suficiente. En consecuencia, en la resolución de procedimientos judiciales se deberá exponer siempre si se ha oído al menor y lo que éste ha manifestado.

La reforma, por otro lado, incluye un catálogo de deberes en las esferas familiar, escolar y social: respeto a los padres, hermanos, profesores; respeto a la dignidad, integridad e intimidad de las personas con que se relacionen, etcétera. El conocimiento de sus derechos y deberes se implantará a través del sistema educativo, y se recoge de forma expresa la necesidad de evitar situaciones de acoso escolar.

Dentro de este primer objetivo se refuerza la protección a grupos vulnerables, como los menores extranjeros que se encuentren en España, a los que se reconoce expresamente su derecho a la sanidad, la educación y los servicios sociales, velando especialmente por los no acompañados o víctimas de trata, entre otros.
A los menores con discapacidad se les asegura su plena accesibilidad y la garantía de los servicios sociales especializados. Y, por primera vez, la norma prevé recursos y programas de apoyo para facilitar la transición a la vida independiente de jóvenes extutelados.

En interés superior del menor, la reforma configura un nuevo sistema de protección de la infancia, definiéndose, por primera vez en una norma estatal, las situaciones de riesgo y desamparo, y ésta última queda determinada por el abandono, riesgo para la vida, salud o integridad física; o la inducción a la mendicidad, la delincuencia o la prostitución. La declaración de desamparo dará lugar a la tutela del menor por parte de la entidad pública competente. Como aspecto fundamental, se introduce que, superados dos años desde dicha declaración, sólo el Ministerio Fiscal podrá impugnarla, no los padres biológicos.

Pasados esos dos años, las entidades públicas podrán adoptar cualquier medida de protección que consideren necesaria, incluida la adopción si se prevé una situación irreversible para el menor.

En cuanto a la guardia que solicitan los padres a la Administración, es decir la guardia voluntaria se limita a dos años, con el fin de evitar que estas situaciones se hagan crónicas, algo que venía sucediendo. Vencido dicho plazo, el menor deberá volver con su familia o dictarse sobre él una medida de protección estable.

Lamentablemente no se aprovecha esta importante reforma y no se contempla una cuestión a mi juicio fundamental como es la de determinar la “mayoría de edad sanitaria” que, en nuestro caso, significa fijar la edad a partir de la cual el menor deviene titular del derecho a la información asistencial, la cual, aparece predeterminada en el artículo 9. 3 de la Ley 41/2002, fijando una presunción de mayoría de edad a partir de los dieciséis años, y no una mayoría de edad sanitaria, como se viene asegurando con carácter general equivocadamente.

En definitiva, salvo este aspecto, una importantísima reforma para los derechos de los niños que ojalá tenga el necesario consenso y todas aquellas posibles mejoras tras su paso por el Parlamento.

Publicado en Redacción Médica el Viernes, 27 de febrero de 2015. Número 2595. Año XI.


LIBERTAD INDIVIDUAL FRENTE A INTERÉS COLECTIVO: VACUNAS

Ha sido en el Estado de California, donde y como consecuencia de un brote de sarampión que comenzó el pasado mes de diciembre, y que ya afecta a más de un centenar de personas,tras destaparse el primer caso en el parque de atracciones de Disneylandia, cuando ha resurgido el ya “viejo” debate, extendido con esta ocasión a más de 14 estados de Norteamérica, sobre la obligatoriedad, de vacunar a los menores en edad preescolar, que en un 3,1 por ciento y en el periodo 2013-2014, en California, no tenían la vacuna del sarampión.

Debate iniciado cuando sus legisladores han anunciado que introducirán una medida para revocar la ley que permite optar a los padres no vacunar a sus hijos sin que exista una razón médica, advirtiendo al tiempo sus autoridades que los estudiantes que ingresen al sistema de la Universidad de California en 2017, tendrán que estar vacunados contra el sarampión y otras enfermedades de acuerdo con las nuevas normas de inmunización anunciadas el pasado viernes 6 de febrero.

Teniendo en cuenta el consenso científico acerca de que la vacunación supone un balance positivo en la comparación de riesgo beneficio para la salud, en mi opinión creo que debiera existir un principio de obligatoriedad de vacunación, por encima del voluntarismo actualmente existente, en cuyo seno podrían, desde luego, inscribirse aquellas excepciones que se considerasen pertinentes. Deben ser evitadas las tensiones entre los derechos de los individuos y la necesidad de proteger la salud pública y para ello es de primera importancia que la Administración Sanitaria encuentre el modo de explicar la bondad de la vacunación para todos, el valor social de la vacunación. No es lo mismo negarse a una vacunación de tétanos que a una de sarampión, ya que en el primer supuesto el potencial daño se queda en quien se niega a ser vacunado.

El Profesor Montalvo Jääskeläinen, en un magnífico trabajo doctrinal, con referencia a nuestra Ley General de Salud Pública aprobada a finales del 2011, pone de manifiesto como aquélla viene a fundamentarse en la preponderancia del principio de autonomía de voluntad, lo que constituye un contrasentido en sus propios términos, ya que, precisamente, la salud pública supone uno de los principales límites a dicha libertad individual en defensa del interés colectivo, señalando como se aprecia especialmente con claridad en el ámbito concreto de las vacunas.

Hablar de vacunas, en Medicina Preventiva, es mencionar uno de sus pilares más importantes. Se trata, como es sabido, de medicamentos biológicos dirigidos a la inmunización de la población contra determinadas enfermedades y su contribución a la salud pública es incuestionable. Han hecho disminuir la mortalidad, tanto como el acceso al agua potable y más que los antibióticos.

Se hace necesario, pues, dar paso a una concepción de Medicina Preventiva capaz de la consecución del objetivo salud, no sólo para la propia persona, desde puntos de vista individualistas, sino para la comunidad. Aquello que se ha dado en llamar la ética de la tercera persona.

Solamente esto es posible sin la necesidad de plantear la alternativa entre obligatoriedad y recomendación de la vacunación, enfatizando el concepto de responsabilidad y conciliando el ejercicio de la autonomía personal con la protección eficaz para toda la comunidad.

Quiero destacar la importancia negativa (en el terreno de la salud pública) de las corrientes ideológicas contrarias a la vacunación, trayendo aquí unas palabras más autorizadas que las mías en dicho terreno, desde el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, que ha alertado sobre como “estos grupos antivacunas han conseguido disminuir esas coberturas vacunales en muchos países del mundo, tanto del desarrollo”, como en el caso de California que destacamos, “como de los países pobres. Las consecuencias están en las noticias de prensa que vemos todos los días, hechos objetivos y no opinables”.

Ahora bien, si dejando a un lado la simple negativa, sin daño a alguien, entramos a considerar que esta conducta abstencionista dañe a alguien en concreto, las consideraciones pueden ser otras muy diferentes desde los puntos de vista ético, deontológico e incluso legal, ámbitos claramente diferenciados. Desde un análisis objetivo de la eventual responsabilidad de quien transmite una enfermedad que adquirió, por no haberse vacunado, aunque pueda parecer difícil invocar responsabilidades más allá de aquellas ubicables en sedes ética o moral, habrá que contemplar si esta se produce sin la pertinente información con desprecio del riesgo a terceros, cuando conscientemente se ha optado por la no vacunación, convirtiéndose por ello en un agente de riesgo.

En el año 2010 y como consecuencia de la celebración del XVII Congreso Nacional de Derecho Sanitario se trató de forma pionera la vacunación obligatoria frente a la vacunación voluntaria, analizándose la incidencia que también podría derivarse en la responsabilidad de los profesionales sanitarios, para analizarse en aquellos momentos en anteproyecto de ley de salud pública.

Fue en ese mismo año y precisamente un mes después del congreso, que a través de una decisión judicial “pionera” en nuestro país se resolviera la colisión entre el derecho individual a la vacunación con un problema de salud pública. Los hechos para la intervención judicial tuvieron su origen en la solicitud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía ante a la negativa de algunos padres de vacunar a sus hijos, tras la aparición de 36 casos positivos de sarampión vinculados al Colegio granadino “Gómez Moreno”, pero muy especialmente por la actitud de algunos padres a no contestar a los requerimientos efectuados por la Delegación de Salud de inocular a sus hijos para cortar el brote.

En concreto, la Delegación de Salud había enviado hasta tres cartas y un burofax a 79 padres de alumnos del colegio citado, donde se inició el brote a finales de octubre, pidiendo que vacunaran a sus hijos y pusieran en conocimiento de la autoridad, la cartilla sanitaria para comprobar las dosis de vacunas recibidas. Al parecer de los 79 padres a los que se enviaron las misivas, 22 respondieron de forma positiva ya que los niños estaban bien vacunados aunque no estaban bien actualizadas las cartillas, por lo que se procedió a su verificación en el centro de salud; cinco comunicaron expresamente que no tenían intención de vacunar a sus hijos y 52 no habían contestado. Por lo que ante esa situación la Delegación Provincial de Salud, solicitó el amparo judicial poniendo en su conocimiento la situación junto al expediente completo sobre el brote, sentándose con ello el primer precedente de brote epidémico que se lleva a los tribunales.

La Resolución judicial no se hizo esperar y el juzgado de lo Contencioso Administrativo número 5 de Granada, en una decisión sin precedentes en España, al ser la primera vez que se obligaba a administrar un medicamento a personas sanas para evitar un problema de salud pública mayor, estableció que los padres que no querían inmunizar a sus hijos deberían hacerlo de inmediato, indicando al tiempo que con respecto las otras 30 familias, que no habían manifestado su negativa a la vacuna, pero que no habían presentado a sus hijos a la vacunación, también tenían que hacerlo.

En este concreto terreno que ahora transitamos es determinante considerar que las indicaciones vacunales son recomendaciones sanitarias y por tanto de libre aceptación, salvo los concretos casos de epidemias o grave riesgo para la salud pública. No es esta tesis la seguida en otros países en donde la vacunación tiene carácter obligatorio, como en los Estados Unidos, en donde es requisito para poder, por ejemplo, seguir determinados itinerarios educativos, caso ahora también de California.

Lamentablemente creo que hemos perdido una gran ocasión con motivo de la vigente Ley 33/2011, General de Salud Pública, de regular, que no imponer coactivamente, específicas obligaciones, también, para los profesionales sanitarios, en las que pudiera haberse contemplado el deber general de vacunación por encima del voluntarismo con las excepciones a que hubiera lugar, solución que seguirá permitiendo nuestra Constitución.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 17 de febrero de 2015 . Número 2585. Año XI.


EL NUEVO REGISTRO DE ACTIVIDAD DE ATENCIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA

El Consejo de Ministros ha aprobado, a propuesta del ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Alfonso Alonso, un Real Decreto que regula el nuevo Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada. Este nuevo instrumento se establece, de este modo, como sistema de información oficial sobre el funcionamiento de la atención especializada en toda España, en hospitales y centros ambulatorios de atención especializada, públicos y privados.

Para el sistema sanitario, la atención especializada es un elemento clave y el análisis de la actividad asistencial que se presta, así como la calidad de la misma, constituyen un elemento imprescindible, no sólo para la propia gestión de los centros, sino también para la planificación sanitaria, la implantación de nuevos sistemas de financiación y la investigación clínica y epidemiológica.

En este sentido, en el año 1973 el Comité Nacional de Estadísticas Vitales y Sanitarias de EEUU desarrolló el Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS), como el conjunto de datos básicos extraídos de la información de las historias clínicas de los pacientes ingresados. Entre estos datos básicos se encontraban unos de tipo clínico y otros de carácter administrativo.

Con posterioridad, en 1981 la Comunidad Económica Europea desarrolló como copia del modelo americano el European Minimum Basic Data Set (MBDS). definiendo, con el apoyo de la OMS y el Comité Hospitalario de las Comunidades Europeas, el CMBD al alta hospitalaria como un núcleo de información mínimo y común sobre los episodios de hospitalización. Posteriormente, el Consejo de Europa lo incluyó como parte integrante del sistema de información hospitalario.

Desde ese momento cada país fue incorporando estas recomendaciones del Consejo de Europa y en España su desarrollo y aprobación se llevó a cabo a través del Consejo Interterritorial del SNS que aprobó, en el Pleno celebrado el 14 de diciembre de 1987, el CMBD al alta hospitalaria, como instrumento que garantizara la uniformidad y suficiencia de la información recogida para cada episodio asistencial en el conjunto del SNS. Desde entonces el CMBD es obligatorio en su cumplimentación, por ley publicada en el año 1992.

El Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada recién aprobado, supone una evolución del actual Conjunto Mínimo Básico de Datos de las Altas Hospitalarias, que se obtenía del alta hospitalaria, de la que se incorporaban 19 variables obligatorias de las cuales las más importantes eran la Edad; Sexo; Diagnóstico principal, que se refiere a la condición que al finalizar el proceso de hospitalización se considera la causa responsable del ingreso del enfermo en el hospital; Los diagnósticos secundarios, que son los diagnósticos que coexisten con el diagnóstico principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante el mismo; Procedimientos, y las circunstancias respecto al alta, que son las referidas a cuatro posibilidades: al hecho de si el paciente sale vivo, muerto, o se traslada a otro hospital o el alta voluntaria.

Esta CMBD, se constituía como una Base de datos, mediante un extracto impersonal de información administrativa y clínica, sujeta a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal , que se recogía a partir del informe de alta, al que no sustituía en ningún caso y se completaba si era necesario, con la historia clínica. El informe de alta, regulado por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 6 de septiembre de 1984, constituía el documento básico de información para el paciente y para los profesionales de los distintos niveles asistenciales que debían continuar el seguimiento del proceso patológico.

Toda una normativa que había quedado obsoleta ante la ley Básica 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica que califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión, estableciendo de este modo los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias, tratando de ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínicas las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución y muy especialmente en lo referido a la conservación de la documentación clínica (Art. 17. puntos 1, 2, 3, 5 y 6) y los derechos relacionados con la custodia de la historia clínica, (Art. 19).

Esta nueva norma se enmarca en el Sistema de Información Sanitaria establecido por la Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y proporcionará datos sobre la actividad asistencial, las patologías atendidas, su complejidad, el abordaje clínico y los costes que suponen. Los datos que ofrecerá serán de carácter estadístico y sus objetivos principales serán tres: Conocer la demanda asistencial y las enfermedades atendidas y favorecer los estudios de investigación clínica, epidemiológica y de evaluación de servicios sanitarios y resultados en salud; Proporcionar a los registros autonómicos la información necesaria para la evaluación y control de la atención prestada en el conjunto del Sistema Nacional de Salud a sus ciudadanos; Y facilitar la realización de estadísticas del sector salud a nivel estatal, así como las que deriven de compromisos con organismos oficiales internacionales, tales como los indicadores de calidad de la OCDE o los indicadores de la Unión Europea.

Este Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada será para el sistema sanitario, un elemento clave y el análisis de la actividad asistencial que se presta, así como la calidad de la misma, constituyen un elemento imprescindible, no sólo para la propia gestión de los centros, sino también para la planificación sanitaria, la investigación clínica, la calidad y seguridad del paciente, el consumo de recursos y coste de procesos, las estadísticas de movimientos y flujo de pacientes entre comunidades y será la fuente de datos más importante para la investigación epidemiológica y de servicios sanitarios del nivel especializado, homogeneizando, por primera vez, la actividad del sector hospitalario público y privado.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 10 de febrero de 2015. Número 2578. Año XI.