Blog

ERRORES SANITARIOS

En el año 2001, meses antes de su fallecimiento tuve la suerte de conocer a uno de los grandes hombres de este país: Ignacio Hernando de Larramendi y Montiano, abogado y escritor, reconocido empresario cuya labor transformó Mapfre en una de las mayores empresas españolas, y también de mayor proyección internacional. Firme impulsor de nuestra cultura creó instituciones y empresas y llevó a cabo, a partir de ellas, ambiciosos proyectos, entre los que precisamente el último, al que me refiero, respaldando a su hija Carmen, consistía nada más y nada menos que la creación de un Centro de investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes, con la misión mejorar su seguridad mediante la prevención de accidentes asistenciales, introduciendo métodos de análisis de accidentes y errores, formación e investigación para su prevención y sensibilización para que la sociedad pudiera abordar el tema de forma positiva.

El Centro fue impulsado entonces por la Fundación Mapfre Medicina y la Fundación Avedis Donabedian, y precisamente ésa fue la última intervención pública de Ignacio Hernando de Larramendi.

Los errores en la sanidad existen exactamente igual que en otros ámbitos de la actividad humana, y si bien, sabemos que es imposible prevenir todos ellos , sí se pueden reducir las posibilidades de que se produzcan o se pueden crear sistemas de detección y corrección antes de que tengan consecuencias como el sucedido con el pequeño Rayan.

En el Reino Unido al menos tres personas murieron entre 2001 y 2004 por la administración accidental de leche materna por vía intravenosa, lo mismo que le pasó a la joven enfermera de la Unidad de Neonatología del hospital madrileño Gregorio Marañón, y un informe de la National Patient Safety Agency NPSA, demostró la existencia de 33 casos de inyección intravenosa de medicinas orales, incluida la alimentación, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de mayo de 2006.

Analizar las causas de los errores sanitarios, conocerlos y registrarlos, es vital para evitar que se produzcan. En España no conocemos el número de muertes ocasionadas por estos errores, pero en países como Estados Unidos, esta es la octava causa de fallecimiento por encima de los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el Sida.

La clave fundamental para mejorar la seguridad de los pacientes, es la modificación de los sistemas de trabajo en los centros sanitarios. La creación de registros “confidenciales” de accidentes y errores asistenciales, que puedan ser estudiados y analizados.

Así a través de la investigación de casos ocurridos y teniendo en cuenta las medidas tomadas por otros países, se pueden elaborar recomendaciones, que eviten situaciones que pongan en riesgo la seguridad de los pacientes.

Centros como el que respaldó entonces, Ignacio Hernando de Larramendi, que difundan entre los profesionales y centros sanitarios los sistemas de prevención de errores existentes o que puedan derivarse de los trabajos de investigación de estas instituciones a todas las partes implicadas, que faciliten a los centros, pacientes y profesionales el análisis en profundidad y con una metodología estandarizada de los casos que puedan producirse, serán indispensables para la prevención y la base de los sistemas de seguridad.

Todo ello hará mejorar la aceptación social de los temas ligados a la seguridad de los pacientes y la consideración de los profesionales y centros implicados, pero y lo que es más importante, que lo ocurrido, no vuelva a ocurrir.

Publicado en Redacción Médica el martes 21 de julio de 2009. Número 1051. Año V.