El informe del Colegio de Médicos de Madrid, se basa en el análisis de las historias clínicas existentes en el expediente judicial (73), sobre presuntas sedaciones irregulares en el Hospital Universitario de Leganés.

En su análisis cuantifican cinco ocasiones en las que no se llegó a realizar sedación terminal con benzodiazepinas y en otras 24 la sedación terminal sí estaba indicada. Detectándose en 34 historias sedaciones calificadas de irregulares. En concreto, en cuatro historias la sedación según el Informe estaba contraindicada: la historia clínica no documenta enfermedad terminal, no está demostrado que el síntoma sea refractario al tratamiento habitual y/o no existe justificación de la no existencia de una alternativa terapéutica. En diez historias clínicas se ha hecho sedación terminal sin identificar el síntoma refractario y/o en las que no se emprendían tratamientos específicos de control antes de iniciar la sedación terminal, y por tanto no estaban indicadas. En otras 20 historias se hizo la sedación terminal en pacientes que, por estar en coma profundo, podían ser innecesarias y/o no estar indicadas.

En el informe, de 25 páginas, se explica que se ha detectado ,descoordinación funcional entre algunos facultativos: en estas historias hay ejemplos de conductas contradictorias de diferentes médicos que llegan a mantener criterios completamente opuestos en la opción terapéutica en el mismo paciente (tratamiento activo frente a sedación terminal), lo que sorprende en una unidad médica en la que varios facultativos deben tratar en jornadas sucesivas al mismo paciente.

Lo hasta ahora expuesto, no hace sino insistir en un hecho que ha sido recientemente puesto de relieve en el marco del II Foro de Actualización Clínica en Atención Primaria y que no por sabido, deja de tener la máxima importancia.
Pese a los múltiples avances tecnológicos de los que hoy la Medicina, por fortuna se beneficia y, sobre todo el paciente, a través de los cuales es posible llegar a un mayor detalle en la detección de patologías y, por tanto elaborar alternativas cada vez más precisas de tratamiento, la historia clínica se sigue revelando como el instrumento fundamental para el diagnóstico, convirtiéndose la elaboración cuidadosa de este documento, en la principal herramienta para el desarrollo de la actividad asistencial.

La regulación detallada de la misma se produce, a través de la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que detalla en su artículo 15 su contenido mínimo, dejando clara constancia de la idea de “documento de documentos” que es la historia. Es cierto que, a través de su artículo 16, la referida Ley abre la puerta a una serie de usos de la historia clínica que superan el meramente asistencial, como su empleo con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública de investigación o de docencia, con sujeción a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de carácter personal, y a la Ley 14/1986, General de Sanidad.

No obstante, el principal fin de la misma se plasma con claridad, al manifestar la Ley, en su artículo 16.1 que “La historia clínica es un instrumento destinado a fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia”.

El Informe del Colegio de Médicos de Madrid, demuestra la importancia de la correcta elaboración de la historia clínica, lo que adquiere especial relieve en los procedimientos de responsabilidad por supuestas negligencias médicas. Casi siempre es una historia clínica meticulosa y bien elaborada, el medio de prueba fundamental para la acreditación de una actuación conforme a la lex artis.

Publicado en Redacción Médica el Martes 6 de Junio de 2006.Número 352.AÑO II